SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengambil Visa dan Paspor atas nama …(nama)… serta menandatangani semua dokumen
yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Embassy of Italy Jakarta, Jl. Diponegoro no.45
Menteng, Jakarta Pusat.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, XX Maret 2024

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

Rp. 10.000,-
(……………………………..) (……………………………..)