Contoh Surat Kuasa Khusus Penggugat

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :…

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Jabatan : ………………………………………………………
Kewarganegaran : ………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Domisili Elektronik : ……………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1) ................, 2) ............, 3)..................dst., Semuanya berkewarganegaraan
....................., Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat ............................, Beralamat
Kantor di ................., dengan domisili elektronik …….. Selanjutnya disebut Penerima
Kuasa;
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan ............................................... sebagai
Tergugat di Pengadilan Tata Usaha Negara Palangka Raya dalam
Perkara........................................., dengan objek sengketa: ......................................;
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
mengajukan Gugatan atau mencabut Gugatan, menghadiri pemeriksaan persiapan,
menghadiri persidangan baik secara konvensional di Pengadilan Tata Usaha Negara
Palangka Raya atau elektronik di Sistem Informasi Penelusuran Perkara Pengadilan
Tata Usaha Negara Palangka Raya, menerima Jawaban, mengajukan Replik,
menerima Duplik, mengajukan bukti-bukti surat, saksi maupun ahli, menolak bukti-
bukti surat, saksi maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang
diperlukan, mengajukan kesimpulan, meminta putusan sela, penetapan-penetapan,
meminta putusan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, menyatakan
banding, mengajukan memori atau kontra memori banding, menyatakan kasasi,
mengajukan memori/ atau kontra memori kasasi dan mengambil segala tindakan yang
dianggap perlu dan berguna bagi kepentingan hukum Pemberi Kuasa sehubungan
dengan pemberian kuasa dimaksud.
Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi baik sebagian atau seluruhnya.

Palangka Raya , …………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Tanda tangan Materai Tanda tangan

Rp. 6000
(…………………………………) (…………………………………)