SURAT KUASA KHUSUS

No. ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Agama :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dirinya sendiri, dan atau bersama-sama selanjutnya disebut sebagal
"Pemberi Kuasa". Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Pengacara yang beralamat di .................................................................................................................

dan berkantor di ..................................................................................................................... Selanjutnya
disebut sebagai............................................................................................................. "Penerima Kuasa".

KHUSUS
• Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku ........................., dalam
mengajukan ........................................................ atas Putusan ................................................
tanggal ....................................................pada.......................................... Republik Indonesia melalui
Pengadilan .................................................

• Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku ........................., dalam mengaju-
kan, Menghadiri Sidang ......... di Pengadilan ................, Menandatangani Surat dan Dokumen lainnya,
melakukan Mediasi, dan Negosiasi, serta melakukan segala sesuatu guna membela kepentingan
Pemberi Kuasa ,sebagaimana yang dibenarkan oleh Hukum dan Undang-Undang.

Demikian Surat Kuasa dibuat dan diberikan dengan hak substitusi demi kepentingan hukum.

Jakarta, ................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa