Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

MEMINJAM SERTIFIKAT

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir: ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..

Menyatakan secara hukum bahwasanya hari ini :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan melakukan peminjaman sertifikat tanah dengan keterangan sbb:

SERTIFIKAT TANAH MILIK ATIEK SUHARTI DAN SEVRILIA ENGGAR RIVANAL


NO ABE495785 DENGAN LUAS TANAH 136 m2

Adapun peminjaman sertifikat ini digunakan untuk :

………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………………..……………..

Saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum jika terjadi penyalahgunaan


wewenang dalam peminjaman sertifikat ini.

YANG MENYATAKAN,

( …………….……………………….. )

Saksi-Saksi:

SAKSI PERTAMA, SAKSI KEDUA,

( …………….……………………….. ) ( …………….……………………….. )

Surat Pernyataan Peminjaman Sertifikat Tanah


SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir: ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..

Menyatakan secara hukum bahwasanya hari ini :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan melakukan peminjaman sertifikat tanah dengan keterangan sbb:

SERTIFIKAT TANAH MILIK ATIEK SUHARTI DAN SEVRILIA ENGGAR RIVANAL


NO ABE495782 DENGAN LUAS TANAH 117 m2

Adapun peminjaman sertifikat ini digunakan untuk :

………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………………..……………..

Saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum jika terjadi penyalahgunaan


wewenang dalam peminjaman sertifikat ini.

YANG MENYATAKAN,

( …………….……………………….. )

Saksi-Saksi:

SAKSI PERTAMA, SAKSI KEDUA,

( …………….……………………….. ) ( …………….……………………….. )

Surat Pernyataan Peminjaman Sertifikat Tanah

Anda mungkin juga menyukai