SURAT MANDAT

PENUGASAN SAKSI DARI CALON

KEPALA DUSUN PAGER DESA ARJOWINANGUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Nomor urut calon : ………………………………………………………………….

Dengan ini saya memberikan mandat sebagai saksi pada saat pelaksanaan pemungutan
suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Dusun Pager, Desa Arjowinangun, kepada:

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Alamat TPS : ………………………………………………………………….

Demikian surat mandate penugasan sebagai saksi ini kami buat, dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, ………………………………….
Yang Diberi Mandat, Yang Memberi Mandat,

(……………………………………………) (……………………………………………)