SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO ……..KELURAHAN/DESA …………………...
KECAMATAN BUNGA MAYANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .………………………………………………………

Jenis Kelamin : .………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : .………………………………………………………

Usia : .………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : .………………………………………………………

Alamat : .………………………………………………………

Nomor Telepon : .………………………………………………………

Email : .………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No : ........
Kelurahan/Desa ............................................................ berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan, Nomor 17/HK.01.01/K.LA-05-16/11/2023 tanggal 19 Desember 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana diubah terakhir
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023

Dibuat di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Pendaftar,

(……………………………………….)