SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

No…. KELURAHAN/DESA …………………...* KECAMATAN …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan ……. Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Foto Copy KTP Elektoronik
2. Pas Foto Setengah Badan Terbaru 4x6 (2 Lembar)
3. Foto Copy Ijazah Terakhir yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang/
Foto Copy Ijazah Terakhir Dengan Menunjukkan Ijazah Asli
4. Daftar Riwayat Hidup

5. …

6. …
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah