SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO……

KELURAHAN/DESA ……………… KECAMATAN TANAH KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
Usia : ……………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………
Alamat : ……………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan ……. Nomor
….. tanggal.……. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang
telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat pendaftaran
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat pernyataan bermaterai 10.000
Demikianlah surat pendaftaran ini di buat agar dapat di perguanakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal : 2023

Pendaftar,

(…………………………..…….)

* diisi sesuai dengan wilayah