Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO .……......................................
KELURAHAN/DESA BANGETAYU WETAN KECAMATAN GENUK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
…......... Kelurahan Bangetayu Wetan berdasarkan pengumuman Pokja
Panwaslu Kecamatan ...................... Nomor ..................................….. tanggal .
……..........
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
5. Daftar Riwayat Hidup.
6. Surat pernyataan bermaterai
Dibuat di : Semarang
Pada tanggal : 26 Desember 2023

Pendaftar,

( )

* diisi sesuai dengan wilayah