Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO……

KELURAHAN/DESA BERJO * KECAMATAN NGARGOYOSO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Berjo * berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan Ngargoyoso
Nomor 02/KP.01.00/K.JT-11-15/12/2023 tanggal 19 Desember 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang masih berlaku
2. Pas Photo setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
3.Fc Ijazahb pendidikan terakhir yang di sahkkan /dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang atau menyerahkan fc ijazah dengan menunjukkan ijazah asli
4.Daftar Riwayat Hidup
5.Surat Pernyataan Bermateerai 10.000
Dibuat di : Ngargoyoso
Pada tanggal : …….Januari 2023

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah