SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN JENEPONTO
UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan
Binamu Kelurahan Empoang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS KPU Kabupaten Jeneponto Nomor 578/PP.04.1-Pu/7304/4/2023
Tentang seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024. Tanggal 11
Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Empoang, Desember 2023

Pendaftar,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan