Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO...... KELURAHAN/DESA …………………...* KECAMATAN P A L A R A N

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Palaran Nomor 006/KP.01.00/K.KI-10.01/12/2023 tanggal 22
Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) (1 lembar)
2. Pas foto setengah badan 4x6 (2 lembar)
3. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir dilegalisir ( 1 Lembar)
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000

Dibuat di :
Pada tanggal :

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah