SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN………*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….........Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat*) PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ……. Kecamatan ……. Kelurahan/Desa ……. : 1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota; 2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; 3. sehat secara rohani; dan 4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*) Kabupaten/Kota …… ……………, …….…………….. 20… Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
(……………………………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.