-8-

6. Format Surat Pernyataan Petugas Ketertiban TPS

SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS Kabupaten/Kota*)………:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten/Kota*) ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

jdih.kpu.go.id