SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai
calon anggota KPPS Kabupaten/Kota*) …..…………….……, Kecamatan ….….
…………………., Kelurahan/Desa ………………, TPS , karena
……………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai syarat pengunduran diri calon Anggota KPPS terpilih.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (……………………………)