SURAT PERNYATAAN

KECAKAPAN MENULIS, MEMBACA DAN MENGHITUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………/…………Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : Dusun Cibenda RT ……. / RW …… Desa Cibenda

Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya berpendidikan SD/SLTP/tidak pernah sekolah*)

2. Saya benar-benar mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Desa Cibenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran.

Mengetahui Cibenda, Oktober 2020

Ketua RT/RW *) Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan