Format Surat Pernyataan Sekretariat PPS

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf

Sekretariat*) PPS………………………...Kecamatan ……………… Kabupaten Boyolali:

1. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai sebagai ASN.

2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum Tahun 2024;
3. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
4. sehat rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS ……………………….. Kecamatan
………………………………….Kabupaten Boyolali.

……………, …… Januari 2023

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan