SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI CALON TENAGA ADMINISTRASI/PRAMUBAKTI *)

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN ROTE NDAO
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………/…… Tahun

Posisi/Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Tenaga Administrasi/

Pramubakti*) pada Sekretariat KPU Kabupaten Rote Ndao :

1) Independen dan tidak berpihak kepada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota;

2) Tidak menjadi pengurus/anggota Partai Politik atau terlibat politik praktis;

3) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu

instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta;

4) Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana;
 5) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;

6) Bersedia bekerja penuh waktu;

7) Sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Tenaga Administrasi/Pramubakti*) pada
Sekretariat KPU Kabupaten Rote Ndao.

…………, …. Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( ……………………………… )