SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………/……. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban TPS
Kelurahan/Desa ………………… Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Indragiri
Hilir:
1. Independent dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan
2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kelurahan/Desa……………… Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Indragiri Hilir.

…………………, Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

………………………………

Lampiran Fotocopi KTP-el