SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................../.......Tahun
Pekerjaan/ Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas

Ketertiban TPS Kota Tebing Tinggi :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum Tahun
2024;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kota
Tebing Tinggi.

.................., ..........................2024
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.10.000

( ............................................................. )

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.