FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA
KOMISI PERLINDUNGAN ANAK DAERAH

( KPAD )
KABUPATEN BOGOR

Pas Photo

4x6

Nama Pendaftar :........................................

Nomor Pendaftaran :........................................

Tim Seleksi Calon Anggota KPAD KAB BOGOR TAHUN 2020

 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPAD
KABUPATEN BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Laki-Laki / Perempuan *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Nomor Telepon dan Fax :

Nomor HP :
Email :
Alamat Kantor :

Nomor Telepon dan Fax :

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPAD KABUPATEN BOGOR Tahun 2020 .

Saya bersedia mengikuti persyaratan baik umum maupun khusus serta mematuhi
ketentuanketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim Panitia Seleksi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bogor, 2020

Materai Rp 6.000,-

( )
 RIWAYAT HIDUP

Pas photo

3x4

Jati Diri
Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Umur

Jenis kelamin Laki-Laki / Perempuan

Agama

Status Pernikahan

Alamat Korespondensi

Alamat Rumah

Nama Jalan
RT/RW

Dusun / Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos

Nomor Telepon dan Fax

Nomor HP
E-mail

Pekerjaan Sekarang

Pekerjaan
(Sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan)

Alamat Kantor
(Sebutkan alamat lengkap)

Nomor Telepon dan Fax

Pengalaman Pekerjaan

Nama Institusi Posisi/Jabatan Tahun

Pendidikan Formal
Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Lulus

Pendidikan Khusus

Nama Pendidikan Institusi Penyelenggara Pendidikan Lama Pendidikan

Penguasaan Bahasa Asing

Nama Bahasa Asing Tingkat Kemampuan*

Dasar/Menengah/Mahir

Dasar/Menengah/Mahir

Dasar/Menengah/Mahir

Dasar/Menengah/Mahir
Anggota Keluarga
(Apabila sudah berkeluarga)

Anggota Keluarga Nama Tempat dan Tanggal Lahir

Istri/Suami

Anak

Salah satu contoh Karya Ilmiah yang dipublikasikan/Karya Cipta (tahun)

(Mohon Dilampirkan)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG- UNDANG DASAR RI TAHUN 1945
DAN CITA –CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945;

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPAD
Kabupaten Bogor setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang- Undang Dasar
RI Tahun 1945 dan Cita –cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA DAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota dan pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PELANGGARAN HAK ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Anak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN BERKOMITMEN MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
ANGGOTA KPAD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen menjalankan tugas sebagai
anggota KPAD Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT IJIN PERSETUJUAN PIMPINAN / ATASAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :..........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :..........................................................................

Jabatan :……………………………………………………
Nama Instansi/lembaga :...........................................................................
Alamat Instansi/lembaga :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin persetujuan kepada :

Nama Lengkap :..........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :..........................................................................

Jabatan :…..…………………………………………………
Alamat Rumah :...........................................................................

Untuk mendaftar menjadi Anggota Komisi Perlindungan Anak Daerah Kabupaten Bogor (KPAD KAB
BOGOR).

Demikian surat ijin persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................

Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya TIDAK MEROKOK dan TIDAK AKAN MEROKOK.
Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, .......... 2020

Materai Rp 6.000,00

(........................................................)
Nama Lengkap
 Pengumuman
Penerimaan Calon Anggota
Komisi Perlindungan Anak Daerah
Kabupaten Bogor (KPAD KABUPATEN BOGOR)
Periode Tahun 2020 - 2025

Dibuka kesempatan bagi setiap WNI untuk menjadi anggota KPAD KABUPATEN BOGOR Periode
Tahun 2020 - 2025, dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Umum :

1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945;
3. Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di wilayah Hukum Indonesia;
4. Berpendidikan minimal sarjana (S1);
5. Usia minimal 35 tahun;
6. Sehat jasmani, mental dan sosial;
7. Berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan tidak tercela;
8. Memiliki kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang perlindungan
anak;
9. Bukan merupakan anggota dan pengurus partai politik;
10. Bukan anggota legislatif dan yudikatif;
11. Memiliki komitmen pengabdian, dedikasi, kepemimpinan, integritas dan moralitas
tidak tercela termasuk didalamnya tidak melakukan kekerasan terhadap anak, serta
tidak pernah melakukan pelanggaran hukum terhadap anak;
12. Tidak merokok selama menjadi anggota KPAD;
13. ASN yang berasal dari Pemerintah Daerah sebagai anggota KPAD direkomendasikan
oleh Sekretaris Daerah.

Persyaratan Khusus :

1. Mengisi formulir pendaftaran sebagai calon anggota KPAD Kabupaten Bogor Tahun
2020;
2. Surat permohonan menjadi Anggota KPAD diatas materai 6000;
3. Fotocopy E-KTP yang dilegalisir asli;
4. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir asli;
5. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai pendidikan terakhir yang dilegalisir asli;
6. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian;
7. Daftar riwayat hidup;
8. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 5 lembar;
9. Surat keterangan Dokter dari RS Pemerintah atau RSUD (asli) yang menyebutkan
calon sehat dan bebas narkoba;
10. Membuat makalah tentang visi, misi dan strategi meningkatkan kualitas perlindungan
anak di Kabupaten Bogor (5 halaman, 2 spasi, Font 12 Arial, kertas A4).
Persyaratan Yang Asli dan Bermaterai :
1. Surat permohonan menjadi Anggota KPAD;
2. Riwayat Hidup;
3. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang- undang Dasar
RI Tahun 1945 dan cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Surat pernyataan bukan merupakan anggota dan pengurus partai politik;
5. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Anak;
6. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana;
7. Surat pernyataan bersedia dan berkomitmen menjalankan tugas sebagai anggota KPAD;
8. Surat ijin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/ instansi/ tempat bekerja;
9. Surat pernyataan tidak merokok dan penyalahgunaan narkoba.

Ketentuan Pendaftaran :
1. Pendaftaran dilayani pada hari dan jam kerja.
2. Berkas pendaftaran dapat diserahkan langsung atau melalui pos kepada :

Panitia Seleksi Calon Anggota KPAD Kabupaten Bogor

Bidang Kesejahteraan dan Perlindungan Anak
Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3AP2KB)
Kabupaten Bogor
Jalan Bersih, Cibinong 16914, Telp. 021 – 8751754

Dengan ketentuan pada jam kerja:

Senin s/d Jumat : Pukul 08.30 WIB – 16.00 WIB

Batas akhir Pengembalian/ Penyerahan Formulir Pendaftaran dan

Kelengkapan Dokumen Calon Anggota KPAD
4 Maret 2020 Pukul 16.00 WIB.