SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................
.
Janis Kelamin : ....................................................................
.
Tempat, Tgl. Lahir/ Usia : ....................................................................
.
Pekerjaan/Jabatan : .............................................../......... Tahun
Alamat : ....................................................................
.
....................................................................
.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban

TPS Kota Bekasi :

1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum, Pemilihan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia, Dewan Perwakilan
Daerah Republik Indonesia, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kota
Bekasi.

Bekasi, ........................ 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(.................................)