SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PENGAWAS TPS NO: ....

KELURAHAN/DESA WONOKERTO KECAMATAN BANDAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Wonokerto berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Bandar Nomor 1250/KP.01.00/K.JT-03.02/12/2023 tanggal 12
Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun
2023 yaitu:
a. Foto copy KTP Eleketronik (KTP el)
b. pas foto
c. Foto copy ijazah pendidikan terakhir
d. Daftar Riwayat Hidup.
e. Surat Pernyataan

Dibuat di : WONOKERTO
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : .........................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................
3. Tempat, Tgl Lahir : .........................................................
4. Pekerjaan : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Alamat : .........................................................
7. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernahkawin *)
b. Nama Istri/Suami *) ............................

8. Riwayat Pendidikan : a. .........................................................

b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
e. .........................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. .........................................................

b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
e. .........................................................
f. .........................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. .........................................................

b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
e.
11. Penghargaan yang : a. .........................................................
pernah diperoleh terkait
kepemiluan ( jika ada ) b. .........................................................
disertai photocopy bukti
12. Karya tulis terkait : .........................................................
dengan kepemiluan (jika
ada) disertai photocopy
bukti/ piagam
Demikian Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan ssebenar-benarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa

Bandar, Januari 2024

Yang membuat pernyataan

…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan
kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan Tidak
berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Wonokerto

Dibuat di : Wonokerto
Pada tanggal : ……………
Pembuat Pernyataan

Materai
10.000
(..........................................)
 PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................
NIK : .........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; tidak pernah menggunakan,

tidak pernah terlibat dalam kelompok, jaringan, sindikat, atau peredaran gelap
Narkotika, Psikotropika, atau zat adiktif lainnya yang bertentangan dengan hukum
yang berlaku;

Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan atas persetujuan saya, tanpa
tekanan atau paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari ternyata
ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mundur dari
status saya sebagai Pengawas TPS Kelurahan/Desa Wonokerto; dan menerima
sanksi pengembalian manfaat dan hak yang telah diberikan kepada Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan sebagai calon

Pengawas TPS Kelurahan/Desa dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar, Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

...........................................
 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA WONOKERTO

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………

Nama Pendaftar : ………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tgl Pendaftaran : ………………………………………………………………
KELENGKAPAN
No DOKUMEN Tidak
Ada
ada
a. Surat Pendaftaran

b. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

c. Pas Photo setengah badan ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)

lembar (background merah)
d. Photocopy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang/fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan
ijazah asli;

e. Daftar Riwayat Hidup

f. Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan keterangan bebas

narkoba dari rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas

g. Surat pernyataan bermatrai 10.000 yang memuat:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5 (lima)
tahun atau lebih.
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba.
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
dipemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
keanggotaan.

8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan Sesama

Penyelenggara Pemilu.

Ketua Panwaslu Kecamatan/

Pendaftar yang mewakili

(..................................................) (..................................................)
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.