SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS DESA CILAJA

KECAMATAN KRAMATMULYA KABUPATEN KUNINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................................../.............................Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : .....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

.....................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS

Desa Cilaja Kecamatan Kramatmulya berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon

Anggota KPPS Kabupaten Kuningan Nomor ................................................
tanggal..............................20......

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

.......................,......................20....
PENDAFTAR,

( ...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................................................../..............Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

.............................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

KPPS Desa Cilaja Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima)
tahun, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjabat sebagai penyelenggara pemilu pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan pada periode sebelumnya;
8. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai
anggota KPPS;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa Cilaja. Kecamatan Kramatmulya
Kabupaten Kuningan.

.......................,......................20....
PENDAFTAR,

Materai
10.000

( ...........................................)
 SURAT PERNYATAAN IJAZAH ASLI

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa foto kopi ijazah yang saya sertakan dalam
persyaratan ini, benar-benar berasal dari ijazah asli.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan pencalonan menjadi
anggota KPPS.

...................., ...........................20....
Yang membuat penyataan

Materai 10.000

(..........................................)
 FORMULIR KELENGAKAPAN PENYERAHAN BERKAS ADMINISTRASI
SELEKSI CALON ANGGOTA PPS
DESA: DESA CILAJA

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Telp/HP : ……………………………………………………………………

KELENGKAPAN
URAIAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3
1. Surat Pendaftaran
2. Surat pernyataan bermaterai yang memuat :
a. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
b. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum.
d. Tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu
paling singkat 5 (lima) tahun, apabila di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum.
e. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.
f. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila
di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum.
g. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggaraan Pemilu (DKPP) apabila pernah
menjabat sebagai anggota PPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan pada periode sebelumnya.
h. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai KPPS.
i. Tidak dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
j. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam
membaca, menulis, dan berhitung.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik
4. Fotocopy Ijazah minimal SLTA yang dilegalisir oleh pihak
berwenang.
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
- Dokumen Lengkap/tidak lengkap *)
- Dokumen yang kurang nomor ………
..................., .......................... 20....

PENDAFTAR PETUGAS PENDAFTAR

.................................... .............................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Foto 4x6
CALON ANGGOTA KPPS DESA CILAJA
KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN

1. Nama : .......................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ............................................................./.…Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................

5. Alamat
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
a. a. SD
b. b. SMP
c. c. SMA/SMK
d. d. Diploma
e. e. Sarjana
f. f. Magister
g. g. Doktor
8. Pengalam Pekerjaan :
a. a. Khusus Kepemiluan
b. b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. a. Khusus Kepemiluan
b. b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun
: ................................ .............-.............. Tahun

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

.................................... .................................... .........-.......... Tahun
.................................... .................................... .........-.......... Tahun
.................................... .................................... .........-.......... Tahun
.................................... .................................... .........-.......... Tahun
.................................... .................................... .........-.......... Tahun
11. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

................., ......................20....
Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan