LAMPIRAN II PENGUMUMAN

Nomor : CK 06 02/Cb1.8/139
Tanggal : 8 Februari 2023

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Alamat KTP : ....................................................................................................
Alamat Domisili : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
No. Telp/HP : ....................................................................................................
Email : ....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya berminat untuk menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) pada Kegiatan
SANIMAS T.A 2023 dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome SANIMAS T.A 2023;
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil dan tidak sedang dalam proses pemberkasan
calon Pegawai Negeri Sipil, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah
Kementerian maupun Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
lain, serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan SANIMAS T.A 2023;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu
dan bekerja tetap selama Kegiatan SANIMAS T.A 2023 berjalan;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Kegiatan SANIMAS T.A 2023 dan
bersedia tinggal di lokasi penugasan;
6. Saya bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen personil SANIMAS yang
ditetapkan dan tidak akan mengajukan tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

.....................,.......................2023
Yang menyatakan

Materai
Rp
10.000
( ………………..…………… )