SURAT PERNYATAAN TUNGGAKAN DAN KOMITMEN PEMBAYARAN TUNGGAKAN IURAN

JKN-KIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

No. JKN-KIS : ...............................................................................................................

N.I.K/ No KTP : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

No. Handphone : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Mengakui atas tunggakan iuran jamina kesehatan peserta PBPU/BP/Peserta Mandiri

dengan pilihan kelas rawat ........, sebesar Rp. .................... (........................Rupiah)
2. Sanggup dan berkomitmen melunasi tunggakan iuran tersebut sekaligus pada *tanggal
........./mencicil......... kali pembayaran (*Pilih salah satu, maksimal cicilan 6 bulan (jika
dalam jangka waktu 6 bulan setelah di pindahkan menjadi peserta PPU di
PT…………………….kemudian tunggakan iuran PBPU tidak dibayarkan oleh peserta maka
kepesertaan menjadi non aktif).
3. Apabila tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran jaminan kesehatan tersebut
diatas, maka bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

......................,......................20....

Materai Rp. 6.000

...................................................
(Nama Lengkap)