SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ................... tahun
Pekerjaan : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
RT. ......../RW. ........
Desa/ Kelurahan ...........................
Kabupaten/ Kota ...........................
Provinsi .........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Belum pernah menerima bantuan stimulan pembangunan rumah baru atau peningkatan
kualitas rumah dari Kementerian Perumahan Rakyat.
2. Tanah yang dikuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum dibagi;
3. Belum memiliki rumah/ memiliki satu-satunya rumah yang tidak layak huni.
4. Akan menghuni rumah yang akan dibangun/ akan tetap menghuni rumah yang akan
ditingkatkan kualitasnya.
5. Bersungguh-sungguh akan mengikuti program bantuan dana hibah dan pemberdayaan
perumahan suadaya.
6. Bersedia melengkapi biaya administrasi verifikasi sebesar Rp. 300.000 (materai 7 lembar).
7. Bersedia tidak akan merubah struktur bangunan tipe 36 yang ditetapkan oleh pelaksana team
pembangunan.
8. Memberikan kuasa kepada koordinator lapangan untuk dapat memonitor dan mengawasi
penerima bedah rumah.

Apabila saya membuat pernyataan butir 1 dan 2 diatas tidak dengan sebenarnya, saya
bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan apabila saya
membuat pernyataan butir 3,4,5 dan 6 diatas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
mengembalikan dana bantuan stimulan yang telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermeterai
secukupnya.

06 Maret 2023
Yang menyatakan

.......................................