Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU


TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua/Wali : ................................................................................

Nama Calon Peserta Didik : ................................................................................

NISN : ................................................................................

NIK Calon Peserta Didik : ................................................................................

Alamat Rumah (domisili) : ................................................................................


................................................................................
................................................................................

No. HP/E-mail : ..................................../ ..........................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB


Madrasah di Provinsi DKI Jakarta ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan mentaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB Madrasah di Provinsi DKI Jakarta ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
perundangan, dan dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses PPDB Madrasah di
Provinsi DKI Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................................. 2023


Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

Materai
Rp.10.000

( ....................................)

Anda mungkin juga menyukai