Menyatakan Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar sakit dan mohon diberikan izin istirahat
selama.................................. [ ......] hari
Terhitung mulai tanggal................. s/d .........../....... /23
Demikian Keterangan ini di buat untuk diketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya,
terimakasih