SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum
ABDUL RASYID dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama
ABDUL RASYID telah meninggal dunia pada tanggal 08 MARET 2019 di alamat Mura Komam,
RT/RW.007/005, Kecamatan Muara Komam, Kabupaten Paser, yang juga sebagai tempat
tinggalnya yang terakhir. Almarhum ABDUL RASYID semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1
(satu) kali dengan Perempuan yang bernama : NADIA RAHMAH, Lahir di KUBUR JAWA, 11 Maret
1986. Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Karyawan Honorer. Almarhum dari pernikahan
tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 2 (Dua) orang masing-masing
bernama :
1. Nama : NADIA RAHMAH (Istri) 34 Tahun
Tempat, Tgl Lahir : KUBUR JAWA, 11 Maret 1986
Alamat : Desa Mura Komam, RT/RW.007/005, Kec. Muara Komam - Paser

2. Nama : M. AZWA AMIRULLAH (Anak Pertama) 14 Tahun

Tempat, Tgl Lahir : KAPAR, 03 Juni 2016
Alamat : Desa Mura Komam, RT/RW.007/005, Kec. Muara Komam - Paser

3. Nama : IKHWANUL HABIBI (Anak kedua) 10 Tahun

Tempat, Tgl Lahir : KAPAR, 22 Maret 2010
Alamat : Desa Mura Komam, RT/RW.007/005, Kec. Muara Komam - Paser

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau
nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan
maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paser, 06 Mei 2019

Para Akhli waris,

1. NADIA RAHMAH (Istri) .................................................................

2. M. AZWA AMIRULLAH (Anak Pertama) .........................................

3. IKHWANUL HABIBI (Anak kedua) ..................................................

Saksi –saksi

(ZAKARIA KUSASI) (HERIYANTO)

Mengetahui,
Lurah Muara Komam

PADELAN. S.Sos,.M.M.
NIP. 19630610 198903 1 022