SURAT PERMOHONAN

No :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pemohonan Pembatalan Berangkat Haji

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama
KabupatenLamongan
Di_
Lamongan

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Bersama ini saya sampaikan denganhormat, bahwa saya adalah Ahli Waris calon Jamaah
Haji Kabupaten Lamongan bermaksud sebagaimana perihal surat di atas dikarenakan meninggal
dunia.
Adapaun data identitas calon jamaah haji sebagai berikut
Nama : MARLIKAN
Bin/Binti ; SUKRI
Tempat dan tgl lahir : Lamongan, 02Maret 1964
No. KTP : 3524140203640003
Alamat : Jl.Pasar Lama II Paciran Rt.004/ Rw.003
No. PORSI : 13007898672
No. SPPH : 133703516
Meninggal Pada : 14 Januari 2021

Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mohon kepada bapak/ibu agar Biaya Perjalanan
Ibadah Haji (BPIH) yang bersangkutan dapat dicairkan dan ditarik tunai kembali oleh Ahli Waris

Demikian surat permohonan saya, atas berkenannya Bapak/ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Lamongan, 17 Pebruari 2022

Pemohon,

Materai 10.000

( RUSDIANA alias ROSZIANAH )

 SURAT KUASA PEMBATALAN
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertandatangan dibawah ini, Ahli waris dari Almarhum MARLIKAN sbb:

1. Nama : RUSDIANA alias ROSZIANAH

Tempat dan tgl lahir : Lamongan, 13 Agustus 1969
Nomor Induk Kependudukan : 3524145208690006
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Isteri
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Pasar Lama II Paciran Rt. 004 Rw. 003 Paciran

Dengan ini menyatakan kami ahli waris dari Almarhum MARLIKN yang telah meninggal dunia pada tanggal 14
Januari 2021 di desa Paciran Kabupaten Lamongan

MEMBERIKAN KUASA KEPADA

Nama : RUSDIANA alias ROSZIANAH

Tempat dan tgl lahir : Lamongan, 13 Agustus 1969
Nomor Induk Kependudukan : 3524145208690006
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Isteri
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Pasar Lama II Paciran Rt. 004 Rw. 003 Paciran

Untuk melakukan penarikan kembali Biaya Perjalanani badah Haji (BPIH) yang bersangkutan.

Demikian Surat penunjukan pemberian kuasa ini kami buat, dan segala akibat yang timbul atas surat
pernyataan ini menjadi tanggungjawab kami, kami tidak melibatkan instansi terkait.

Lamongam, 17 Pebruari 2023

Penerima kuasa Pemberi kuasa

RUSDIANA alias ROSZIANAH ( ......................... )

Materai 10.000

(RUSDIANA alias ROSZIANAH )

Mengetahui
Camat Paciran, Kepala Desa Paciran

SAMIAN, SE.MM KHUSNUL KHULUQ

Pembina Tk.I
NIP. 19700611 199302 1 003
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, Ahli waris dari Almarhum MARLIKAN sbb:

1. Nama : RUSDIANA alias ROSZIANAH

Tempat dan tgl lahir
Nomor Induk Kependudukan
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: Lamongan, 13 Agustus 1969
: 3524145208690006
: Isteri
: Jl. Pasar Lama II Paciran Rt. 004 Rw. 003 Paciran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah ahli waris dari almarhumah MARLIKAN
yang meninggal dunia pada tanggal 14 Januari 2021 di Desa Paciran Kabupaten Lamongan.

Surat keterangan ahli waris ini kami buat dan dipergunakan untuk menarik kembali biaya Perjalanan
Ibadah Haji (BPIH) yang bersangkutan, supaya dapat ditarik kembali oleh Ahli Waris.

Demikian Surat penunjukan pemberian kuasa ini kami buat, dan segala akibat yang timbul atas surat
pernyataan ini menjadi tanggungjawab kami, kami tidak melibatkan instansi terkait.

Lamongam, 17 Pebruari 2023

Penerima kuasa Pemberi kuasa

RUSDIANA alias ROSZIANAH ( ......................... )

Materai 10.000

(RUSDIANA alias ROSZIANAH )

Saksi-saksi:

1. ZAINAL ABIDIN (……………….)

2. ........................ (……………….)

Menget
ahui
Camat Paciran, Kepala Desa Paciran

SAMIAN, SE. MM KHUSNUL KHULUQ

Pembina Tk.I
NIP. 19700611 199302 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab dibawah ini :

Nama : RUSDIANA alias ROSZIANAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 13 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Pasar Lama II Paciran Rt. 004 Rw. 003 Paciran No. Handphone :
………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan
jamaah yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam surat ini benar dan
tidak ada unsur penipuan, serta siap mempertanggungjawabkannya di depan hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
seperlunya, yang mana proses pembatalan ini dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Lamongan, 17 Pebruari 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Paciran Pemohon

Materai 10.000

KHUSNUL KHULUQ RUSDIANA alias ROSZIANAH

Urutan Berkas Pembatalan PORSI Haji Sebagai berikut:

1. Permohonan Pembatalan
2. Surat Kematian dari Desa/Rumah Sakit/Akte Kematian
3. Surat Kuasa
4. Surat Pernyataan Ahli Waris
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
6. Asli Setoran BPIH
7. Asli Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH)
8. FC. KTP dan KK Seluruh Ahli Waris, diserta Surat nikah bagi
Ahli Waris dari suami/istri yang meninggal, dan Akte lahir
bagi anak yang di berikuasa.
9. Fc. Buku Rekening Syariah Penerima Kuasa (sesuai bank
pendaftaran)
10. Materai yang di pakai adalah materai10.000