SURAT KETERANGAN

Nomor : 014/TPQ.AF/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Taman Pendidikan Al Quran (TPQ) Ponpes
Mazra’atul Ulum Desa Paciran Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan menerangkan bahwa
:

Nama Ustadz/Ustadzah : Zaini Musthofa, M. Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 28 Nopember 1970
Nomor Induk Ustadz/Ustadzah : 001
Alamat : Desa Paciran Kecamatan Paciran Kab. Lamongan

Adalah benar-benar tenaga pendidik (Ustadz/Ustadzah) pada lembaga kami, Taman Pendidikan
Al Quran (TPQ) Ponpes Mazra’atul Ulum Desa Paciran Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paciran, 04 April 2020

Kepala TPQ

Zaini Musthofa, M.Pd.I

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 0031/SK/TPQ.NURUSSALAM/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Taman Pendidikan Al Quran (TPQ) Nurussalam Desa Paciran
Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan menerangkan bahwa :

Nama Ustadz/Ustadzah : Zainal Abidin, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 18 Maret 1985
Nomor Induk Ustadz/Ustadzah : 005
Alamat : Desa Paciran Kecamatan Paciran Kab. Lamongan

Adalah benar-benar tenaga pendidik (Ustadz/Ustadzah) pada lembaga kami, Taman Pendidikan Al Quran
(TPQ) Nurussalam Desa Paciran Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paciran, 04 April 2020

Kepala TPQ Nurussalam

Hariq Arisoni, S.Pd

Nomor : 0031/SK/TPQ.NURUSSALAM/IV/2020 Lamongan, 04 Mei 2020
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lamongan
(Kuasa pengguna Anggaran)
Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hariq Arisoni, S.Pd
Jabatan : Kepala TPQ Nurussalam Desa Paciran Kec. Paciran Kab.Lamongan

Bersama ini mengusulkan Guru/Ustadz pada satuan pendidikan yang kami pimpin sebagai calon peserta
penerima Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qur’an Tahun Anggaran 2020 sebagai berikut :

No. Nama lengkap Tanggal lahir NIK Masa kerja

1. Zainal Abidin, S,Pd.I 18-03-1985 3524141803850004 15 Tahun

Kami menyatakan dengan sebenar-benarny bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah :

1. Guru/Ustadz Non PNS yang belum memiliki sertifikat pendidik

2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin
3. Memiliki masa kerja minimal 2 (dua) tahun secara terus menerus pada lembaga pendidikan Al-Qur’an
pada satuan pendidikan yang kami pimpin, serta beum mencapai usia 60 (enam puluh) tahun.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Salinan Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Guru/Ustadz yang masih berlaku:
2. Salinan buku Rekening Bank pada Bank persepsi atas nama masing-masing Guru/Ustadz yang
bersangkutan, disertai dengan Surat keterangan dari bank penerbit rekening yang menerangkan
rekening tersebut berstatus aktif;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing Guru/Ustadz yang
bersangkutan;
4. Pernyataan Bukan PNS/ASN dan belum dan belum memiliki sertifikat Pendidik;
5. Pernyataan Penggunaan Insentif Pendidikan Guru/Ustadz Al-Qur’an Tahun Anggaran 2020 dari
masing-masing Guru/Ustadz.
Demikian, usulan ini dibuat sebagai bagian dari pernyataan usulan/proposal bantuan Insentif Guru
Pendidikan Al-Qur’an Tahun anggaran 2020.

Paciran, 04 April 2020

Kepala TPQ Nurussalam

Hariq Arisoni, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS
DAN BELUM MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Zainal Abidin

Alamat : Paciran 004/003 Lamongan

Adalah Guru/Ustadz dari :

Nama lembaga : TPQ Nurussalam
Alamat Lembaga : Paciran Lamongan

Menyatakan bahwa :
1. Saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Aparatur Negara (ASN).
2. Saya benar-benar belum memiliki sertifikat pendidik.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai bagian dari pernyataan usulan/proposal Bantuan Insentif
Guru Pendidikan Al-Qur’an Tahun anggaran 2020, dan apabila suatu nanti terbukti pernyataan
saya ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia untuk mengembalikan bantuan yang
telah saya terima.

Lamongan, 04 April 2020

Yang membuat Pernyataan,

Zainal Abidin, S.Pd.I

 SURAT PENGGUNAAN BANTUAN
INSENTIF/USTADZ PENDIDIKAN AL-QUR’AN
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Zainal Abidin

Alamat : Paciran 004/003 Lamongan

Adalah Guru/Ustadz dari :

Nama lembaga : TPQ Nurussalam
Alamat Lembaga : Paciran Lamongan

Menyatakan bahwa :
1. Bersedia menggunakan dana Bantuan Insentif Guru Penidikan Al-Qur’an Tahun Angaran
2020 sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis Bantuan Insenif Guru Pendidikan Al-
Qur’an Tahun Anggaran 2020.
2. Apabila dikemudian hari atas penggunaan dana Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qur’an
Tahun Anggaran 2020 mengakibatkan kerugian Negara maka penerima Bantuan bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undngan.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai bagian dari pernyataan usulan/proposal Bantuan Insentif
Guru Pendidikan Al-Qur’an Tahun anggaran 2020.

Lamongan, 05 April 2020

Yang membuat Pernyataan,

Zainal Abidin, S.Pd.I