‫المؤ ّس سة التعليمّية االسالمّية روضةالعلوم‬

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM RAUDLATUL ULUM

AKTE NOTARIS NO 21 Tgl 15 Januari 2015
TAMANA PENDIDIKAN ALQUR’AN
Desa Tlogorejo-Kec. Winong-Kab. Pati-Prop.Jateng-59181

Nomor : 004/TPQ/XI/2018

Lampiran : 1 Bendel

Hal : USULAN CALON PENERIMA BANTUAN

Kepada
Yth. Kepala Kankemenag Kab. Pati
Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KASIM
Jabatan :kepala TPQ Raudlatul Ulum
NSPP Lembaga : 411233180757

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Insentif Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut:
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang
kami usulkan adalah:

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat

Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan
yang kami pimpin;

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing

Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga
Pendidikan.
3. Foto Copi SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
4. Surat Tugas Mengajar

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Tlogorejo,18 Maret 2019

Kepala TPQ Raudlatul Ulum

KASIM, S.Pd.I
MADIN
 ‫المؤ ّس سة التعليمّية االسالمّية روضةالعلوم‬
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM RAUDLATUL ULUM
AKTE NOTARIS NO 21 Tgl 15 Januari 2015
MADRASAH DINIAH
Desa Tlogorejo-Kec. Winong-Kab. Pati-Prop.Jateng-59181

Nomor : 004/MDT/XI/2018

Lampiran : 1 Bendel

Hal : USULAN CALON PENERIMA BANTUAN

Kepada
Yth. Kepala Kankemenag Kab. Pati
Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KASIM
Jabatan :kepala MDT Raudlatul Ulum
NSPP Lembaga :311233180205

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Insentif Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut:
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang
kami usulkan adalah:

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan

dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan
pendidikan yang kami pimpin;

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing

Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
 2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga
Pendidikan.
3. Foto Copi SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
4. Surat Tugas Mengajar

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Tlogorejo,18 Maret 2019

Kepala MDT Raudlatul Ulum

KASIM, S.Pd.I