LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH

MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Nomor : 61/MD-MMU-04/V/2022 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Bendel Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Perihal : PermohonanDana Bantuan Melalui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
BPPDGS Tahun 2022 Kabupaten Pasuruan
Di –
PASURUAN

Sehubungan dengan adanya Program Dana Bantuan Penyelenggaraan

Pendidikan Diniyah Dan Guru Swasta (BPPDGS), maka bersama ini kami mengajukan
permohonan agar kami dapat menerima pencairan dana BPPDGS untuk lembaga
Madrasah Diniyah Miftahul Ulum Dusun Sudan Desa Wonosari Kecamatan Wonorejo
Kabupaten Pasuruan dengan alokasi dana sbb:
1.Untuksantri/siswa= 45 x 15.000 x 12 bulan = Rp 8.100.000
2.Untukustadz/Guru= 1 x 300.000 x 12 bulan = Rp. 3.600.000
Jumlah=Rp11.700.000
(DuaBelasJutaempat ratus dua puluh ribu Rupiah.)
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan Bantuan.
2. Profil Sekolah/Madrasah.
3. Foto copy piagam pendirian.
4. Foto copy surat keterangan terdaftar (SKT).
5. Foto copy SK Menkumham RI.
6. Foto copy rekening diperbesar dan jelas.
7. RKAM/RKAS (Rekap Format Bos K-1 dan Bos K-2).
8. Foto copy SK kepala madrasah.
9. Foto copy SK bendahara.
10. Foto copy SK tim penanggung jawab BPPDGS.
11. Daftar guru penerima BPPDGS 2022 sesuai lampiran SK Bupati (Form 2 dan 3).
12. Foto copy SK guru penerima BPPDGS.
13. Foto copy SK penetapan guru penerima BPPDGS.
14. Foto copy pembagian tugas mengajar.
15. Foto copy rekening b.ank Jatim guru penerima BPPDGS.
16. Fakta Integritas.
17. Surat pernyataan tanggung jawab hibah.
18. Surat pernyataan kesanggupan untuk menjadi obyek pemeriksaan.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan perhatiannya kami
sampaikan jazakumullohuahsanaljaza’

Mengetahui, Wonorejo, 10 Mei 2021

Ketua DPAC FKDT Kec. Wonorejo Pengawas Madin Kec. Wonorejo Kepala Madin Takmiliyah Awwaliyah
Miftahul Ulum

IBRAHIM MOCH CHOLID

Tembusan Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kab. Pasuruan
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
Nomor :60/MDT.MMU/V/2021
Tentang
PENGELOLA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA
( BPPDGS)
MADRASAH DINIYAH AWALIYAH MIFTAHUL ULUM
TAHUN 2021
Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah
dan Guru Swasta (BPPDGS) di Kabupaten Pasuruan agar berdaya guna dan berhasil guna
di pandang perlu dibentuk satgas Pengelola BPPDGS tingkat lembaga/madrasah tahun 2018
dengan menuangkan dalam keputusan Kepala Madrasah Diniyah.
Mengingat : 1. UU No.17 Th.2003 tentangKeuangan Negara;
2. UU No 20 Th.2003 TentangSisdiknas;
3. UU No.1 Th.2004 tentangPerbendaharaan Negara;
4. UU No.32 Th.2004 TentangPemerintahan Daerah;
5.
1. UU No.33 Th.2004 Tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah;
6.
2. UU.No.14 Th.2005 Tentang Guru dan Dozen;
7.
3. PP No 19 Th.2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan;
8.
4. PP. No.58 Th.2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
9.
5. PP. No 38 Th. 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
10. Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Kabupaten / Kota;
11.6. PP No. 55 Th.2007 Tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
12.7. PP. No. 47 Th. 2008 Tentang Wajib Belajar;
13.8. PP No. 48 Th. 2008 Tentang Pendanaan Pendidikan;
14.9. PP.No.74 Th. 2008 Tentang Guru;
15. PP.Menteri Agama RI No.3 Th. 1983 Tentang Kurikulum Madrasah Diniyah;
16. PP. Menteri Dalam Negeri No. 13 Th. 2006 Tentang Pedomann Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah Peraturan Menteri tahun 2011;
17. PP.Menteri Dalam Negeri No.32 Th.2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Mendagri No.39 Th. 2012 tentang
perubahan atas peraturan Menteri Dalam Negeri No.32 th 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
18. PP.Menteri Agama No.13 Th.2014 Tentang Pendidikan Keagamaan Islam;
19. Perda Propinsi JawaTimur No 2 Th. 2007 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
Propinsi JawaTimur;
20. PerGubJatim No.77 Th.2012 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Satuan Kerja
Pengelola Keuangan Daerah Propinsi Jatim sebagaimana telah diubah dengan PerGub
Prop.Jatim No.14 Th.2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jatim Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah
PropinsiJatim;
20.10. Perda Kabupaten Pasuruan No.14 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pendidikan;

Memperhatikan : Keputusan Rapat Komite Kepala Madin dan Dewan Guru pada tanggal13 Mei 2018 maka
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

dengan membaca bismillahirrohmanirrohim.

MEMUTUSKAN
:
Menetapkan

: Satgas Pengelola BPPDGS tingkat Madrasah Diniyah Miftahul UlumTahun 2018

PERTAMA
sebagaimana terlampir.
: Memberi tugas kepada satgas Pengelola BPPDGS Tingkat Madrasah Diniyah Ula mengelola
KEDUA
dan mempertanggungjawabkan dana BPPDGS tahun 2018.
: Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KETIGA

Ditetapkandi :Wonorejo
PadaTanggal 10 Mei 2021
KepalaMadin

MOCH CHOLID
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Lampiran : SuratKeputusanKepala Madrasah

DiniyahAwaliyahMIFTAHUL ULUM
DesaWonosariKec.WonorejoKab.Pasuruan
Nomor : ( 60/MDT.MMU/V/2021)
Tentang : Pengelola Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah Dan Guru Swasta (BPPDGS), Madrasah
Diniyah Awaliyah Miftahul Ulum Tahun 2021.
Tanggal : 18 Pebruari 2021

SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB BPPDGS

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM
Desa Wonosari Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan 67173

Ketua : MOCH CHOLID

Sekretaris : AMINULLOH

Bendahara : FUADI

Anggota : 1. SODIQ

2. BAHRUL ULUM

3. MUSLIMIN

4. M. SU’UDI

Ditetapkandi :Wonorejo
PadaTanggal 10 Mei 2021
KepalaMadin

MOCH CHOLID

SURAT PERNYATAAN
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MOCH CHOLID
Tempat,Tgl.Lahir : Pasuruan,05 Januari 1966
Jabatan : Kepala Madin MIFTAHUL ULUM
Alamat : Desa Wonosari Kec.Wonorejo kab.Pasuruan.

Menyatakan bahwa kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan dana tersebut untuk

menyelesaikan SPJ-nya selambat-lambatnya 14 hari setelah dana BPPDGS tahun 2020 setelah kami
cairkan atau kami ambil di rekening lembaga.

Apabila ternyata tidak sesuai dengan surat pernyataan ini kami siap menerima sanksinya sesuai
dengan perundang – undangan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Wonorejo,10 Mei 2021

KepalaMadinMiftahulUlum

Materai 6000

MOCH CHOLID

PAKTA INTEGRITAS
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MOCH CHOLID

No. KTP / SIM : 3514070501660001

Tempat / Tgllahr : Pasuruan, 05 Januari 1966

Jabatan : Kepala Madin MIFTAHUL ULUM

Alamat : Desa Wonosari Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah Diniyah MIFTAHUL ULUM

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Proposal Kegiatan Program Belanja Hibah untuk Madin MIFTAHUL ULUM Melalui Program
BPPDGS tahun 2018, yang diajukan kepada Bapak Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan
Bantuan, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan Madrasah sebagaimana
tertuang dalam Proposal.
2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang RAB, yang hanya di danai dari Bantuan
BPPDGS Sharing antara pemerintah Propinsi JawaTimur dengan Pemerintah Kabupaten
Pasuruan dan tidak di danai dari sumber lainnya.
3. Kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara professional dengan menggunakan
sumber dana secara optimal untuk memberikan hasil terbaik. Mulai dari persiapan, pelaksanaan,
penyelenggaraan, dan pertanggungjawaban dari pekerjaan / kegiatanini.
4. Surat pertanggung jawaban (SPJ) atau Laporan Pertanggung jawaban (LPJ) akan kami buat
selama-lamanya 14 (empat belas) hari setelah dana BPPDGS kami cairkan.
5. Apabila Melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan Sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Wonorejo,10 Mei 2021
KepalaMadinMiftahulUlum

Materai 6000

MOCH CHOLID

PROFIL SEKOLAH / MADRASAH

A. Identitas Madrasah
Nama Madin : Miftahul Ulum
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Status Sekolah : Yayasan

NSDT : 311.2.35.14.0146
NPSN :-
No. Telp. : 085101623763
Alamat : Dusun Sudan Wonosari
Kecamatan : Wonorejo
Kabupaten : Pasuruan
Kode pos : 67173
e-mail :-
Website :-
Tahun Berdiri : 1970
Nama Kepala Madin : Moch. Cholid
Alamat Kepala Madin : RT 03 RW 01
B. Status Tanah

1. Luas Tanah : 2.800 M2

2. Luas Bangunan : 150 M2

C. Jumlah Rombel dan Jumlah Murid

NO KELAS JUMLAH ROMBEL JUMLAH SISWA KET
1 I 1 18 -
2 II 1 12 -
3 III 1 15 -
4 IV 1 10 -
5 V 1 10 -
6 VI 1 6 -
Jumlah 6 71 -

D. Data Ruang
KONDISI
NO JENIS RUANG JUMLAH RUSAK
BAIK
BERAT SEDANG RINGAN
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

1 Ruang Kelas 7 3 2 1 1
2 Meja, Kursi, dan Dampar 30 - - - -
3 Almari 1 - - 1 -
4 Ruang Kantor 1 - - 1 -
5 KM/WC 0 0 0 0 0

E. Data Guru/Ustadz dan Ustadzah

PENDIDIKAN
NO STATUS GURU JML
MTs SMA D2 S1
1 Roisul Madrasah 1 1
2 Ustadz 5 1 3 1
3 Ustadzah 4 1 3
4 TU/UPS 0
5 Lainnya 0
Jumlah 10

Pasuruan, 10 Mei 2021

Kepala Madin Mifathul Ulum

Moch. Cholid

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB HIBAH

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : Moch. Cholid
Jabatan : Kepala Madin
Bertindak untuk dan atas nama : Madin Miftahul Ulum
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Alamat : Dusun Sudan Desa Wonosari Kecamatan Wonorejo

Kabupaten Pasuruan
No. KTP : 3514070501660001
Telepon/HP/WA : 085101623763

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Wonorejo, 10 Mei 2022

Kepala Madin Takmiliyah Awwaliyah
Miftahul Ulum

Moch. Cholid

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI OBYEK PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moch. Cholid
Jabatan : Kepala Madrasah
Bertindak untuk dan atas nama : Madin Miftahul Ulum
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
MIFTAHUL ULUM
NSMD 311235140939
BadanHukumPerkumpulanNahdlatulUlama’
AkteNotaris :MunyatiSullam, SH. MA
SK Kemenkumham No. : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
DusunSudanDesaWonosariKecamatanWonorejoKabupatenPasuruan 67173

Alamat : Dusun Sudan Desa Wonosari Kecamatan Wonorejo

Kabupaten Pasuruan.

Bahwa kami bersedia untuk menjadi obyek pemeriksaan dari pihak terkait yang membutuhkan
keterangan dan penjelasan tentang pelaksanaan program Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo, 10 Mei 2021

Kepala Madin Takmiliyah Awwaliyah
Miftahul Ulum

Moch. Cholid