KOP LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

Nomor :
Sifat :Penting
Lampiran :-
Hal :Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth : Kepala kan Kemenag Kab/Kota Magelang

Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Sunardi
Jabatan : Pimpinan TPQ
NSPP Lembaga :411233080725
Dengan ini mengusulkan ustadz/ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang kami pimpin
sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut:

No Nama Alamat Lengkap Tanggal Lahir NIK Masa Kerja

Lengkap
1. Sunardi Candimulyo,Magelang 20-10-1960 3308152010600002 2013 - sekarang
2. Surahman Candimulyo,Magelang 05-09-1960 3308150509600003 2013 - sekarang
3. Hardi Candimulyo,Magelang 05-10-1972 3308150510720005 2013 - sekarang
4. Parwoto Candimulyo,Magelang 27-11-1973 3308152711730002 2013 - sekarang
5. Suirto Candimulyo,Magelang 12-12-1964 3308151212640004 2013 - sekarang
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa guru/ustadz yang kami usulkan adalah:
1. Ustadz/ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar.
2. Berstatus sebagai guru/ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan,terlampir :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing masing ustadz/ustadzah yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam (TPQ Risalatul
Islam) dan jadwal mengajar semester terakhir
3. SK sebagai ustadz/ustadzah
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing masing ustadz/ustadzah yang
bersangkutan jika memiliki ;
5. Foto copy Kartu Keluarga ustadz/ustadzah.
Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan Bantuan Insentif
ustadz/ustadzah
Pimpinan TPQ Risalatul Islam

Sunardi