TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

TPQ AS-SYIFA
Alamat : RT 018 RW 006 Desa Rajawana Kec. Karangmoncol, Kab. Purbalingga

Nomor : 005/TPQASSYIFA/X/2022 Purbalingga, 2 November 2022

Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan Insentif
Hibah Pemprov Jateng/Insentif APBN 2022

Kepada Yth Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. Purbalingga

Di Tempat

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengakp : Rusmiati
Jabatan : Kepala TPQ As-syifa
NSL (Statistik lembaga) : 411233030922
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada lembaga Pendidikan Keagamaan
islam yang kami pimpin sebagai calon penerima bantuan Insentif Tahun Anggaran
2022 sebagai berikut:

Tanggal Masa
NO Nama Lengkap Alamat Lengkap NIK
Lahir Kerja

Rajawana RT 18-09-1985
005/RW 001, 6 thn
1 Rusmiati 3303125809850003
Karangmoncol, 10 bln
Pbg

Rajawana RT 10-11-1995
Mohamad Izat 014/ RW 005, 4 thn
2 3303121011950002
Furqoni Karangmoncol, 10 bln
Pbg

Kami Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Guru/ Ustadz yang kami usulkan
adalah:

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif

Mengajar
2. Bersetatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan Pendidikan yang kami pimpin;

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Foto copy KTP atas nama masing - masingUstadz/Ustadzah yang masih berlaku
2. Foto Copy KK. Atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah.
3. Surat Keterangan Aktif mengajar.(dari kepala/lembaga)
4. SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
5. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri calon penerima bantuan.
6. Jadwal mengajar dan absensi kehadiran mengajar.
7. Foto Copy SK/Ijin Operasional Lembaga.
8. Foto copy ( NPWP ) atas nama masing - masing Ustadz/Ustadzah yang
bersangkutan jika memiliki.
9. BAP update data EMIS PD Pontren Online Lembaga.

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan
bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah Pendidikan Keagamaan Tahun 2022.

Kepala /Ketua Lembaga

Rusmiati