TPQ At-Taqwa Kadus 1 Desa Sokawera

Kecamatan Padamara Kabupaten Purbalingga 53372

Nomor : Purbalingga, 27 Juli 2022

Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan Insentif
Hibah Pemprov Jateng/Insentif APBN 2022

Kepada Yth Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. Purbalingga

Di Tempat

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengakp : Wahyudi
Jabatan : Pengasuh TPQ At-Taqwa Kadus 1 Desa Sokawera
NSL (Statistik lembaga) :
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada lembaga Pendidikan Keagamaan
islam yang kami pimpin sebagai calon penerima bantuan Insentif Tahun Anggaran 2022
sebagai berikut:

Tanggal Masa
NO Nama Lengkap Alamat Lengkap NIK
Lahir Kerja

Sokawera RT 1/ Purbalingga,
1. Wahyudi RW 1 24 Agustus 3303152408710002 25 th
1971

Sokawera RT 01/ Purbalingga, 2

2. Darojah 3303154210840001 15 th
RW 01 Oktober 1984

Rakhmawati Sokawera RT 01/ Purbalingga,

3. 3303156007930001 9 th
Sukma Intan RW 01 20 Juli 1993

Kami Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Guru/ Ustadz yang kami usulkan adalah:

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan Pendidikan yang kami pimpin;

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy KTP atas nama masing - masingUstadz/Ustadzah yang masih berlaku
2. Foto Copy KK. Atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah.
3. Surat Keterangan Aktif mengajar.(dari kepala/lembaga)
4. SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
5. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri calon penerima bantuan.
6. Jadwal mengajar dan absensi kehadiran mengajar.
7. Foto Copy SK/Ijin Operasional Lembaga.
8. Foto copy ( NPWP ) atas nama masing - masing Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika
memiliki.
9. BAP update data EMIS PD Pontren Online Lembaga.

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan bantuan
Insentif Ustadz/Ustadzah Pendidikan Keagamaan Tahun 2022.

Kepala /Ketua Lembaga

(…………………………)