CEK LIST BERKAS PMK ( PENIJAUAN MASA KERJA )

No Persyaratan Ada Tidak Ket

Ada
1. Surat Pengantar dan Usulan SKPD yang bersangkutan
2. Fotocopy sah SK CPNS (legalisir KS) V
3. Fotocopy sah SK PNS (legalisir KS) V
4. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg dari Mysapk/
V
legalisir KS)
5. Fotocopy sah SK pengangkatan tenaga
honorer/karyawan dari mulai melaksanakan tugas
sampai dengan diangkat sebagai CPNS baik yang V
bekerja pada instansi Pemerintah.
SK WB (Legalisir KS/ Pejabat berwenang)
6. Daftar Riwayat Hidup V
7. Fotocopy sah ijazah S1 terakhir (sebagai dasar
V
pendaftaran cpns)
8. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir Sama
V dengan
SK PNS
9. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2022 V
Tambahan bagi tenaga guru:
a. Fotocopy sah Daftar Hadir dan Daftar Honor/upah
sejak pengangkatan pertama sebagai
V
honorer/karyawan sampai dengan diangkat sebagai
cpns.
b. Fotocopy SK Pembagian tugas mengajar (Legalisir KS/
V
Pejabat berwenang)
c. Salinan dan fotocopy sah (legalisir) Surat Keputusan
V
Pemberhentian sebagai Tenaga Honorer/karyawan
d. Asli dan fotocopy (legalisir) Surat Keterangan Berkerja
V
Terus menerus (Bermaterai 10.000)
e. Fotocopy akta pendirian sekolah yang di leglisir (bagi
PTK yang mengajar di swasta)

NB : untuk Surat Usulan SKPD yang bersangkutan dibuat dan ditandatangani

KS penempatan sekarang. Lalu dikirimkan seluruh berkas melalui Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan agar di teruskan ke BPKSDM dengan surat
pengantar dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JENARLOR
Alamat : Jl. Desa Jenarlor RT01/ RW02 Kec. Purwodadi Kab. Purworejo Kode Pos 54173
email : sdjenarlor2@gmail.com

Nomor : 421.2/ /2023 Kepada.

Perihal : Permohonan Peninjauan Masa Kerja Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Purworejo
di
Purworejo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HESTRI PURNAWATI, S.Pd.,SD
NIP : 19661226 199302 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Jenarlor
dengan ini menerangkan :
Nama : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Agustus 1991
Pendidikan : S-1 PGSD
Unit Kerja : SD Negeri Jenarlor
Alamat : Jl. Desa Jenarlor RT01/RW02, Kec. Purwodadi, Kab. Purworejo

Sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 tentang peninjuan masa kerja
pegawai.
Bahwa nama tersebut diatas bersama ini mengajukan permohonan usulan Penentuan Perhitungan
Masa Kerja Pegawai.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas administrasi dari yang
bersangkutan sebagai berikut :
a. Fotocopy sah SK CPNS;
b. Fotocopy sah SK PNS;
c. Fotocopy sah Kartu Pegawai;
d. SK Pengakatan Sebagai Pegawai Tidak Tetap;
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Fotocopy sah Ijazah Terakhir S1
g. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2022
h. Fotocopy sah Daftar Hadir dan Daftar Honor dari pertama pengakatan sampai
dengan diangkat CPNS
i. Fotocopy SK Pembagian Tugas Tiap Tahun
j. Fotocopy sah surat Keputusan Pemberhentian sebagai Honorer

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jenarlor, 18 Januari 2023

Kepala Sekolah Pemohon,

HESTRI PURNAWATI, S.Pd.,SD EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP. 19661226 199302 2 001 NIP. 19910824 202012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JENARLOR
Alamat : Jl. Desa Jenarlor RT01/ RW02 Kec. Purwodadi Kab. Purworejo Kode Pos 54173
email : sdjenarlor2@gmail.com

SURAT PENGANTAR
No. 421.2/ /2023`

NO PERIHAL RANGKAP KET

1 Permohonan usul Peninjauan Rangkap 2 Dikirim dengan

Masa Kerja atas nama : hormat untuk
dapat di proses
sebagimana
Eka Nita Ardianti, S.Pd. mestinya

NIP. 19910824 202012 2 002

Jenarlor, 18 Januari 2023

Kepala SD Negeri Jenarlor

HESTRI PURNAWATI, S.Pd.,SD

NIP. 19661226 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BOROKULON
Alamat : Jl. Giri Mulyo RT 01/ RW 03 Borolukon, Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo 54171

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.
NIP : 19640825 198405 1 006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Borokulon
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Agustus 1991
Pendidikan : S-1 PGSD
Unit Kerja : SD Negeri 2 Borokulon
Alamat : Borokulon RT01/RW03, Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal 9 September 2015 sampai dengan Surat
keterangan ini dibuat, bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Borokulon, 30 November 2020

Kepala Sekolah

Materai 10.000

SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.

NIP. 19640825 198405 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BOROKULON
Alamat : Jl. Giri Mulyo RT 01/ RW 03 Borolukon, Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo 54171

SURAT KETERANGAN
PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.
NIP : 19640825 198405 1 006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Borokulon
dengan ini menerangkan :
Nama : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Agustus 1991
Pendidikan : S-1 PGSD
Unit Kerja : SD Negeri 2 Borokulon
Alamat : Borokulon RT01/RW03, Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo

Bahwa nama tersebut diatas pertanggal 30 November 2020 telah mengundurkan diri dari SD
Negeri 2 Borokulon dikarenakan telah diterima CPNS 2019 di Kabupaten Purworejo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Borokulon, 30 November 2020

Kepala Sekolah

SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.

NIP. 19640825 198405 1 006
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)  3306076408910004

2 Nama EKA NITA ARDIANTI

3 Kabupaten/Kota Tempat lahir  PURWOREJO

4 Tanggal Lahir  24-08-1991

5 Jenis Kelamin  WANITA

6 Agama/Aliran Kepercayaan **)  ISLAM

7 Status Perkawinan  MENIKAH

8 E-mail  enueta@gmail.com

9 Nomor Telepon / Handphone 085328240100

a. Jalan  PERSIDI RT01/RW02

b. Kelurahan/Desa SUMBEREJO

10 Alamat c. Kecamatan  PURWODADI

d. Kabupaten/Kota  PURWOREJO

e. Provinsi  JAWA TENGAH

a. Tinggi (cm)  163

b.Barat Badan (kg)  70

c. Rambut  HITAM LURUS

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka  OVAL

e. Warna Kulit  SAWO MATANG

f. Ciri Khas  TERDAPAT TANDA LAHIR DIATAS LUTUT KAKI KANAN

g. Cacat Tubuh  -

12 Kegemaran (Hobby)
MENANAM SAYUR
*) Ditulis dengan huruf capital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan
DN-03 Dd BOWO SANTOSO,
SD NEGERI 2 BOROKULON B PURWOREJO 30-06-2004 B.A.
1 SD 0124030 B.A.
DN-03 Dl Hj. TUMPUK SRI
2 SLTP SMP NEGERI 15 PURWOREJO A PURWOREJO 23-06-2007 S.Pd.
0072373 MULYANI, S.Pd.
NIKMAH
DN-03 Ma
SMA NEGERI 5 PURWOREJO A PURWOREJO 26-04-2010 NURBAITY, S.Pd., S.Pd., M.Pd.
3 SLTA 0026201
M.Pd.
UNIVERSITAS PERSATUAN
Dr. MUHDI, S.H.,
GURU REPUBLIK INDONESIA B SEMARANG 15.6.1112.1.197 10-08-2015 Dr. S.H., M.Hum.
4 S1/ SARJANA M.Hum
SEMARANG

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal mulai Tanggal selesai
UNIVERSITAS AHMAD KEMANTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN PROFESI
1. 8 FEB 2018 27 DES 2018 0510131802710179 DAHLAN PENDIDIKAN TINGGI REPUBLIK
GURU
YOGYAKARTA INDONESIA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

 1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi /Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Mulai Selesai  Nomor Tanggal
Pejabat Penandatangan
1 Pemerintah Kab. GURU 01-09-2015 01-01-2019 200.000 421.6/80/2015 01-09-2015 ENDANG TITIK LESTARI,
Purworejo WIYATABHAKTI S.Pd.
2 Pemerintah Kab. GURU NON ASN 01-01-2019 30-11-2020 600.000 814/070/2020 01-04-2020 SUKMO WIDI HARWANTO,
Purworejo S.H.,M.M.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Status
NIK NIP ***) Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Akte Nikah/Akte Menikah / Status
No NAMA Perkawina
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Cerai Cerai / Hidup
n
Meninggal
DIT POLAIR
3306030506920 DAVIT TRI PURWOREJO,
1 92060133 KEPOLISIAN RI BAHARKAM MENIKAH 0029/010/II/2019 15-02-2019 HIDUP
005 WAHYUDI 05-06-1992
POLRI
2. Anak
Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan
BELUM/ TIDAK
1 3306032406200001 - NUHA BASWARA WAHYUDI PURWOREJO, 24-06-2020 - HIDUP
BEKERJA

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan
PEGAWAI NEGERI PEMERINTAH KAB.
1 3306072609670001 196709262003121002 GIRI HARDIYANTO PURWOREJO, 26-09-1967 HIDUP
SIPIL PURWOREJO
MENGURUS RUMAH
2 3306076601680005 - SUWARTINI PURWOREJO, 26-01-1968 - HIDUP
TANGGA

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan
UNIVERSITAS
MUHAMAD AYANG PELAJAR/
1 3306071001990002 PURWOREJO, 10-01-1999 MUHAMMADIYAH HIDUP
JANUAR HIDAYAT MAHASISWA
PURWOKERTO
RISKIA ILHAM PELAJAR/ SMA NEGERI 1
2 3306070509040003 PURWOREJO, 05-09-2004 HIDUP
ATMAKA MAHASISWA PURWOREJO
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan
KADUS II DESA
1 3306031206600001 SUTRISNO PURWOREJO, 12-06-1960 PENSIUNAN HIDUP
SUMBEREJO
MENGURUS RUMAH
2 3306035606640003 SUPARMI PURWOREJO, 16-06-1964 - MENINGGAL
TANGGA

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Jabatan Organisasi Masa Kerja

No Nama Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 11-1591502 04-11-2020 NGATIMIN, SH.

10-11-2020 YUSTINA NOVIYANTI/ FAJAR EKO

2 SURAT KETERANGAN SEHAT
445/323/RSUD/XI/2020/445/06/jiwa2/II/2020 WIBAWANTO

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 445/06/jiwa2/II/2020 06-11-2020 FAJAR EKO WIBAWANTO

 4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Purworejo, 13 November 2020

Yang membuat

(EKA NITA ARDIANTI)

 BERKAS USULAN PMK
( PENINJAUAN MASA KERJA )

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
NO. HP : 085328240100
 CEK LIST BERKAS PMK
PENINJAUAN MASA KERJA

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
 FOTOCOPY SAH SK CPNS

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
 FOTOCOPY SAH SK PNS

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
FOTOCOPY SAH KARTU PEGAWAI

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
 FOTOCOPY SAH SK
PENGANGKATAN TENAGA
HONORER

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
FOTOCOPY SAH IJAZAH S1
TERAKHIR

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
SASARAN KINERJA PEGAWAI
(SKP) TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
FOTOCOPY SAH DAFTAR HADIR

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
FOTOCOPY SAH DAFTAR HONOR

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
FOTOCOPY SK PEMBAGIAN
TUGAS MENGAJAR

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
 SURAT KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
SURAT KETERANGAN BERKERJA
TERUS MENERUS

DISUSUN OLEH :

NAMA : EKA NITA ARDIANTI, S.Pd.

NIP : 19910824 202012 2 002
UNIT KERJA : SD NEGERI JENARLOR
KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO