PERSYARATAN PENCAIRAN INSENTIF

Adapun sebagai perlengkapan ,kami lampirkan :

1. Rekapitulasi Daftar Nama Lembaga dan Jumlah Guru Penerima Insentif;
2. Fotocopy Profil lembaga;
3. Fotocopy SK Menkumham lembaga;
4. Fotocopy SK Ijin Operasional lembaga;
5. Fotocopy Piagam Akreditasi lembaga;
6. Daftar Nama Guru penerima Insentif;
7. SK Pembagian Tugas Guru;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan membuat SPJ bagi lembaga;

NB: Kirim felnya ke P. LUTFIN ( WA ) BENTUK WORD

Pasuruan, 30 Mei 2019

Ketua PKGMI Kecamatan Sukorejo

SUHAIMI, S.Pd
 REKAPITULASI NOMOR REKENING GURU PENERIMA JASA TENAGA KERJA NON-PNS (INSENTIF GURU)
PKGMI KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2020

No Nama Guru Penerima Asal Lembaga Alamat Lembaga No. Rekening Nama Pada Buku Rekening Nominal Ket
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
1
Darmajid PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134394 Darmajid
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
2
Yusfita PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134408 Yusfita
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
3
Khafil PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134416 Khafil
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
4
Mustaghfiroh PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134424 Mustaghfiroh
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
5
Khutrotin Ajizah PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134432 Khutrotin Ajizah
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
Nikmatus Sholihah PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134459 Nikmatus Sholihah
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
Khoirotun Nisa PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134467 Khoirotun Nisa
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
6
Inin Maghfiro PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134441 Inin Maghfiro
MI MIFTAHUL ULUM Jln. Gendol Sari RT.02 RW.06 Desa 600.000
7
Luthfiatus Solikhah PAKUKERTO Pakukerto Sukorejo 1096134475 Luthfiatus Solikhah

Mengetahui,
Ketua PKGMI Kecamatan Sukorejo

SUHAIMI, S.Pd
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MI MIFTAHUL ULUM
Status : terakreditasi”B”
NSM : 111 235 140 240
Dusun Gendol Desa Pakukerto
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

DAFTAR NAMA GURU PENERIMA JASA TENAGA KERJA NON-PNS (INSENTIF GURU)
MIS MIFTAHUL ULUM PAKUKERTO KECAMATAN SUKOREJO
TAHUN 2020

N NAMA GURU KETERANGAN

ALAMAT RUMAH
O PENERIMA (NO.TELP/HP)
1 Darmajid Gendol Pakukerto 085606332934
2 Yusfita Gendol Pakukerto 0822332113290
3 Khafil Gendol Pakukerto 085706146707
4 Mustaghfiroh Janti Pakukerto 085649676082
5 Khutrotin Ajizah Gendol Pakukerto 082132388544
6 Nikmatus Sholihah Janti Pakukerto 085808988077
7 Khoirotun Nisa Gendol Pakukerto 085746740955
8 Inin Maghfiro Gendol Pakukerto 085606509390
9 Luthfiatus Solikhah Gendol Pakukerto 085646014925
10

Pasuruan, 30 Mei 2019

Kepala MIS Miftahul; Ulum

Darmajid, S.Pd
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MI MIFTAHUL ULUM
Status : terakreditasi”B”
NSM : 111 235 140 240
Dusun Gendol Desa Pakukerto
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darmajid, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kepala MIS Miftahul Ulum Pakukerto
Alamat : Jalan Gendol Sari RT.02 RW. 06 Desa Pakukerto Kec. Sukorejo
Kabupaten Pasuruan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara satuan pendidikan :
Nama Madrasah : MIS MIFTAHUL ULUM PAKUKERTO
Alamat Madrasah : Jln. Gendol Sari RT. 02 RW. 05 Desa Pakukerto Kec.Sukorejo
Kabupaten Pasuruan

MENYATAKAN :

Bahwa kami bersedia menyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban dana bantuan jasa tenaga
pendidikan dan kependidikan Non-PNS yang kami terima dari Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan
sesuai ketentuan yang berlaku paling lambat 14 hari terhitung setelah tanggal penerimaan melalui
Rekening Bank Jatim.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
kemudian dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 30 Mei 2019

Mengetahui,
Kepala MIS Miftahul Ulum

Darmajid, S.Pd
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MI MIFTAHUL ULUM
Status : terakreditasi”B”
NSM : 111 235 140 240
Dusun Gendol Desa Pakukerto
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTFIN, SPd. MPd

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kepala MIS Miftahul Ulum Pakukerto
Alamat : Jl Gendol Sari RT. 02 RW. 05 Desa Pakukerto Kec. Sukorejo Kabupaten Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama yang tertulis dibawah ini telah menerima
bantuan hibah biaya operasional pendidikan (BOP) dari pemerintah kabupaten Pasuruan melalui Dinas
Pendidikan Tahun 2020 sebesar Rp. 100.000,00 /bulan

No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Mengajar Kelas

1 Darmajid Pasuruan, 15 Maret 1973 Gendol Pakukerto Kepala MI
2 Yusfita Pasuruan, 20 Mei 1971 Gendol Pakukerto Guru Kelas
3 Khafil Pasuruan, 12 April 1951 Gendol Pakukerto Guru PAI
4 Mustaghfiroh Pasuruan, 26 Mei 1989 Janti Pakukerto Guru Kelas
5 Khutrotin Ajizah Pasuruan, 15 Jan 1989 Gendol Pakukerto Guru Kelas
6 Nikmatus Sholihah Pasuruan, 12 Nop 1993 Janti Pakukerto Guru Kelas
7 Khoirotun Nisa Pasuruan, 01 Maret 1990 Gendol Pakukerto Guru Kelas
8 Inin Maghfiro Pasuruan, 13 Agust 1996 Gendol Pakukerto Guru Kelas
9 Luthfiatus Solikhah Pasuruan, 5 oktober 1996 Gendol Pakukerto Guru Mulok
10

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuruan, 30 Mei 2019

Kepala Madrasah Ibtidaiyah

Darmajid, S.Pd