Surat Taman Posyandu

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
Jalan Gunung Wil No. 30 Telepon (0352) 484677
PONOROGO
Ponorogo, 6 Maret 2015
No : 005/ /405.09/2015 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala desa ............................
Lampiran :-
Perihal : Pertemuan dan pembentukan
Kader Kesehatan Jiwa di
PONOROGO
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

tertanggal : 4 Maret 2015 Nomor : 005/476/405.09/2015 Perihal Pertemuan
dan pembentukan kader kesehatan jiwa puskesmas . Untuk itu kami mohon
kepada kepala desa menugaskan perangkat / tokoh masyarakat yang kami
anggap mampu menjadi kader kesehatan Jiwa di desanya (sesuai daftar
terlampir) . Dalam hal ini apabila menurut kepala desa ada calon kader
kesehatan Jiwa lain yang dipandang lebih mampu diwilayahnya dapat
menggantikan dengan calon yang ditunjuk .
Adapun kegiatan Pertemuan dan pembentukan kader kesehatan Jiwa
puskesmas tersebut akan diselenggarakan besok pada :
Hari : S E LASA
Tanggal : 10 Maret 2015
Jam : 08.30 WIB
Tempat: Gedung BUKOPIN
Jl. Raya Ponorogo Madiun (Utara Pabrik Es)
Demikian surat pemberitahuan dan undangan kami , atas perhatiannya

disampaikan terima kasih .
Kepala Puskesmas Sukosari
LILIK LINAWATI S.Sos

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

2. Arsip
Lampiran : Daftar nama calon yang di usulkan sebagai peserta Pertemuan dan
pembentukan kader kesehatan Jiwa Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas Sukosari Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo
No Desa Nama Keterangan

1 Desa Sukosari 1. 1. Bp Badar Kaur Kesra
2. 2. Bp Mijan Kamituwo dusun Gelang
3. 3. Bp Sitar Kamituwo dusun Demung
4. 4. Bp Dardiri Kamituwo dusun Danyang
2 Desa Trisono 5. Bu Evi Kristina Kaur Kesra

6. Bp Sudarto Jogoboyo dusun Sendang
7. Bp Bambang Kamituwo dusun Tampo
3 Desa Gupolo 8. Bp Slamet Kamituwo dusun Gupolokulon

9. Bp Suharminto Jogoboyo dusun Gupolowetan
4 Desa Bareng 10.Bu Alfina Kamituwo dusun Bareng I

11.Bu Siti Munawaroh Kamituwo dusun Bareng II
5 Desa Polorejo 12.Bp Supriyadi Kamituwo dusun Polorejo

13.Bp Sumanto Kamituwo dusun Tamanan
14.Bp Suroto Kamituwo dusun Bakalan
6 Desa Ngunut 15.Bp Amri Kaur Kesra

16.Bp.Jarno Kamituwo dusun Ngunut I
17.Bp Yayit Priyono Kamituwo dusun Ngunut IV
7 Desa Cekok 18.Bp.Supriyanto Perangkat Desa

19.Bp.Judi Kamituwo dusun Krajan
20.Bp.Burhan Kamituwo dusun

NIP. 19641122 199103 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, 9 Maret 2015
No : 005/ /405.09/2015 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala desa ............................
Lampiran :-
Perihal : Pertemuan dan Refreshing Kader
Taman Posyandu di
PONOROGO
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

tertanggal 2 Maret 2015 Nomor : 005/448/405.09/2015 Perihal Pertemuan dan
Refreshing Kader Taman Posyandu . Untuk wilayah kerja Puskesmas Sukosari
menunjuk Posyandu MAWAR Dsn. Danyang Desa Sukosari yang mewakili
acara tersebut dengan pertimbangan :
Posyandu MAWAR untuk segera membentuk TAMAN POSYANDU karena
jumlah kunjungan balitanya tinggi dan kader yang ada cukup aktif. Oleh
karena itu kami mohon Kepala Desa menugaskan 5 (lima) orang kader yang
ada di Posyandu tersebut yaitu :
1. Bu Arina K
2. Bu Nurin N
3. Bu Rini
4. Bu Neni
5. Bu Suprihatin
Adapun kegiatan Pertemuan dan Refresing dilaksanakan besok pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 12 Maret 2015
Jam : 08.30 WIB
Tempat: Gedung STIKES BUANA HUSADA
Jl. Raya Mayjen Sutoyo N0 12 Ponorogo
(Timur Pabrik Es)


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PO NO RO G O
Ponorogo, 13 Mei 2014

Nomor : 445/ /405.45/2014 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ..........................
Lampiran :-
Perihal : OPERASI KATARAK GRATIS di
PONOROGO
Menindak lanjuti surat edaran dari Posek/ Polres yang bernomor :

ST/163/V/2014/BAGSUNDA tertanggal 8 Mei 2014 bahwa dalam rangka HUT
Bhayangkara ke 68 Tahun 2014 akan dilaksanakan Bhakti Sosial dengan
melaksanakan kegiatan OPRASI KATARAK GRATIS bagi masyarakat
miskin . Sehubungan dengan hal tsb mohon bantuannya untuk memberikan
informasi ini kepada seluruh masyarakat sesuai kasus yang dimaksud.
Adapun Jadwal kegiatannya dengan tahapan :
1. Kegiatan pemeriksaan awal (screning) dilaksanakan tanggal 20 Mei 2014
Pukul 09.00 WIB s/d Selesai di Polres Ponorogo Jl. Bhayangkara Ponorogo
dengan membawa : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK)
Kartu Jamkesmas/Jamkesda/Surat Keterangan tidak mampu dari Desa
2. Jadwal Operasi di laksanakan pada tanggal 27 Mei 2014 Pukul 08.00 WIB
s.d Selesai di RS Bhayangkara Tk.II Kediri . (dikoord Polres Ponorogo)
Demikian surat pemberitahuan dan atas perhatian serta kerjasamanya

Tembusan : NIP. 19641122 199103 2 004
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PO NO RO G O
Ponorogo, 06 Nopember 2013
No : 445/ /405.45/2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala PT Bank Rakyat Indonesia
Lampiran : 2 (dua) Lembar Unit Kota II Cabang Ponorogo
Perihal : PEMBERITAHUAN
di
PONOROGO
Menindak lanjuti surat Kepala PT Bank Rakyat Indonesia Unit Kota II

Cabang Ponorogo Nomor : B. /KUP-DPK/X/13 Tanggal 30 Oktober 2013
tentang Pemberitahuan Tunggakan atas kewajiban kredit :
Nama : NUR CAHYO SITI DJUWARIYAH

Al amat : Jl, Asem Payung 016/006 Dolopo Madiun
Kantor Dinas : Puskesmas Sukosari
Demi menjaga nama baik Instansi yang saya Pimpin , maka dengan ini kami
sampaikan tanggapan bahwa :
1. Nama yang bersangkutan telah MEMALSU tanda tangan Juru Gaji dan
Kepala Puskesmas sewaktu masih menjadi karyawan Puskesmas Sukosari
untuk pengajuan kredit di PT Bank Rakyat Indonesia Unit Kota II Cabang
Ponorogo ( Bukti Foto Copy pengakuan terlampir ).
2. Nama yang bersangkutan sudah TIDAK MENJADI ANGGOTA karyawan
kami berdasarkan Lampiran Usulan Mutasi Pegawai Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo Nomor : 800/1.182/405.09/2013 tertanggal 20 Mei
2013 ( Bukti Foto copy Terlampir ).
Untuk itu segala bentuk akibat dari tindakan yang bersangkutan bukan tanggung
jawab dan tidak berkaitan dengan Instansi yang saya pimpin yaitu Puskesmas
Sukosari Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo .
Demikian surat pemberitahuan dan atas perhatiannya disampaikan

terima kasih .

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :

5. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
No : 800/ /405.09.28/2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampiran :- Ponorogo
Perihal : Surat Pernyataan di
PONOROGO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LILIK LINAWATI S.Sos

NIP : 196411 22 199103 2 004
GOL / Pangkat : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas SUKOSARI
Alamat : Jl.Gunung Wil No. 30 Desa Sukosari Kecamatan Babadan
Kabupaten Ponorogo
Menyatakan keberatan dan tidak sanggup lagi untuk membina / membimbing terhadap
pegawai :
Nama : NUR CAHYO

NIP : 19650809 199103 2 006
GOL / Pangkat : Pengatur / II C
Jabatan : Staf Puskesmas SUKOSARI
Kabupaten Ponorogo
Karena keberadaan pegawai dengan nama tersebut diatas bekerja tidak bisa mengikuti
peraturan yang ada seperti karyawan lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan atas perhatian serta kerja samanya
disampaikan terimakasih .
KEPALA PUSKESMAS SUKOSARI
LILIK LINAWATI , S.Sos

NIP. 19641122 199103 2 004
KLINIK KB :
NO. KLINIK KB :
KECAMATAN :
____________________________________________________________________________
_____
Ponorogo,
No : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Keluarga Berencana
Lampiran :- Kabupaten Ponorogo
Perihal : Permohonan Alkon/Non Alkont di
PONOROGO
Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi / non Alat Kontrasepsi
untuk memenuhi kebutuhan permintaan masyarakat akan pelayanan KB bagi Keluarga Pra
Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I , untuk bulan ....................... s/d bulan .......................
Dengan rincian sbb :
Rata-rata Jumlah
Jenis Alkont / Keadaan stok
No pengeluaran Permintaan Disetujui Ket
Non Alkont saat ini
per-bulan
Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Kepala UPT.Badan KB Pemohon,
. Kec. .
___________________ ___________________
_________________
NIP. NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
DASAR :

NIP : 196411 22 199103 2 004
GOL / Pangkat : Pengatur / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Sukosari Kecamatan Babadan
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA
NO NAMA / NIP GOL / PANGKAT JABATAN
NINA DWI RISTANTI Petugas Surveilans Puskesmas

1 Penata tk I / II D
Amd Kep Sukosari
TUJUAN :
TANGGAL :
TEMPAT : HOTEL DIRGAHAYU JL.SOEKARNO-HATTA PONOROGO
DIBEBANKAN PADA : DIPA Nomor : 024-03.3.059006/2013 Tanggal 05 Desember

2012
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksankan dengan rasa penuh
tanggung jawab .
Dikeluarkan di : PONOROGO
Pada tanggal :
_________________________________________
KEPALA PUSKESMAS SUKOSARI
LILIK LINAWATI , S.Sos

NIP. 19641122 199103 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Desa TRISONO
Lampiran :- Kec. Babadan Kab.Ponorogo
di
PONOROGO
Untuk lebih meningkatkan koordinasi seluruh staf dan pemegang

program puskesmas dengan kegiatan-kegiatannya . puskesmas ,enindaklanjuti
adanya kasus gejala DIFTERI secara klinis di lingkungan Dukuh Banjarejo II
desa Trisono Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo pada bulan Maret
2012 serta untuk mencegah terjadinya KLB , maka perlu adanya kegiatan
penting yang harus dilaksanakan diwilayah tsb yaitu : ORI / Out Break
Imunization/ pemberian Imunisasi tambahan kepada seluruh warga yang
berada di 7 RT . Untuk itu kami mohon bantuannya kepada lintas sektor terkait
untuk membantu demi kelancaran kegiatan yang dimaksud. Adapun jadwal
pelaksanaannya adalah sbb ::
1. Hari : S E LA S A
Tanggal : 15-MEI-2012
Jam : 08.30 WIB
Sasaran : Warga RT : 7, 8, 9, 10 Dkh Banjarejo II Desa
Trisono Kecamatan Babadan (umur 1 tahun
keatas)
2. Hari : RABU
Jam : 08.30 WIB
Sasaran : Warga RT : 11, 12, 13 Dkh Banjarejo II Desa
keatas)
Demikian surat pemberitahuan ini dan atas perhatian serta kerjasamanya


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :

7. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, 11 Juli 2012
No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Calon Jamaah Haji tahun 2012
Lampiran :-
Perihal : Cek Kebugaran Jantung & Paru a.n .
Cara ROCK PORT calon Jamaah
di
PONOROGO
Menindaklanjuti program baru calon Jamaa Haji tahun 2012 dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo , untuk menjaga kebugaran fisik dalam rangka
persiapan pelaksanaan ibadah haji . Maka bagi calon jamaah haji di wilayah
Puskesmas Sukosari yang berusia kurang dari 60 tahun dimohon kehadirannya
besok pada :
Hari : JUMAT
Tanggal : 13 Juli 2012
Jam : 07.30 WIB - Selesai
Tempat : Puskesmas SUKOSAR1
Jl. Gunung Will No. 30 Kecamatan
Babadan
Kabupaten Ponorogo.
Keperluan : Cek Kebugaran Jantung Paru dengan
metode ROCK PORT bagi calon Jamaah
Haji
Pakaian : Olah Raga
Contak Person : 1. LILILIK LINAWATI S.Sos
HP. 085 235 13 2008
2. Dr. INDAH DANI ARLIA
HP. 085 259 35 9444


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, Agustus 2012
No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran : 3 (tiga) lembar Kecamatan Babadan
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak
Dan Screening UKS (Kelas) I
di
P O N O R O G O.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan

Screening/Penjaringan serta Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) di seluruh
wilayah kerja Puskesmas Sukosari Kecamatan Babadan, yang bertujuan untuk
mengetahui sedini mungkin kelainan/permasalahan kesehatan khususnya pada
Anak Usia Sekolah . Adapun kegiatan yang dimaksud mencakup :
1. Screening/Pemeriksaan Kesehatan bagi seluruh siswa baru Kelas I
Sekolah Dasar/Sederajad dan Sekolah Menengah/Sederajad, dengan
menggunakan Form Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah
2. Pemberian Imunisasi Campak kepada seluruh siswa baru Kelas I
Sekolah Dasar/Sederajad
Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan yang dimaksud, kami mohon kepada
lembaga sekolah untuk memperbanyak Form Penjaringan sejumlah siswa baru
kelas I (seperti Form dalam lampiran).
Demikian surat pemberitahuan , dan atas perhatian serta kerjasamanya

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. Kepala Sekolah SD/MI dan SMP/MTs sewilayah kerja Puskesmas Sukosari

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ponorogo
1. A r s i p

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran : 1 (tiga) lembar Kecamatan Babadan
Perihal : Pelaksanaan BIAS DT (Kelas I)
Dan TT (Kelas II,III)I
di
P O N O R O G O.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Bulan Imunisasi

Anak Sekolah (BIAS) dengan Vaksin DT untuk siswa kelas I dan vaksin TT
untuk siswa kelas II III Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah di seluruh
wilayah kerja Puskesmas Sukosari Kecamatan Babadan, maka mohon bantuan
dan dukungannya kepada bapak/ibu guru demi kelancaran pelaksanaan kegiatan
yang dimaksud sesuai dengan jadwal terlampir.
Demikian surat pemberitahuan , dan atas perhatian serta kerjasamanya

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. Kepala Sekolah SD/MI sewilayah kerja Puskesmas Sukosari

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ponorogo
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, 05 JANUARI 2013
No : 445/ /405.45/2013 Kepada :
Sifat : Penting Yth.1. Kepala Desa Sukosari
Lampiran :- 2. Kepala DTrisono
Perihal : PENDISTRIBUSIAN KARTU 3. Kepala Desa Polorejo
JAMKESMAS TAHUN 2013 4. Kepala Desa Gupolo
5. Kepala Desa Bareng
di
PONOROGO
Untuk lebih meningkatkan koordinasi seluruh staf dan pemegang

program puskesmas dengan kegiatan-kegiatannya . puskesmas ,enindaklanjuti
adanya kasus gejala DIFTERI secara klinis di lingkungan Dukuh Banjarejo II
desa Trisono Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo pada bulan Maret
2012 serta untuk mencegah terjadinya KLB , maka perlu adanya kegiatan
penting yang harus dilaksanakan diwilayah tsb yaitu : ORI / Out Break
Imunization/ pemberian Imunisasi tambahan kepada seluruh warga yang
berada di 7 RT . Untuk itu kami mohon bantuannya kepada lintas sektor terkait
untuk membantu demi kelancaran kegiatan yang dimaksud. Adapun jadwal
pelaksanaannya adalah sbb ::
3. Hari : S E LA S A
Jam : 08.30 WIB
Sasaran : Warga RT : 7, 8, 9, 10 Dkh Banjarejo II Desa
keatas)
4. Hari : RABU
Jam : 08.30 WIB
Sasaran : Warga RT : 11, 12, 13 Dkh Banjarejo II Desa
keatas)
Demikian surat pemberitahuan ini dan atas perhatian serta kerjasamanya


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :

9. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, 25 Januari 2013
No : 440/ /405.45/2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Di
Perihal : Tindak Lanjut LHP PO NO RO G O
Inspektorat Kab.Ponorogo
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
440/120/405.09/2013 Tanggal 18 Januari 2013 tentang Tindak Lanjut Laporan
Hasil Pemeriksaan pada Puskesmas SUKOSARI maka dengan ini kami
kirimkan dengan hormat tanggapan dan Foto copy data pendukung sebagai
berikut :
A. TEMUAN
Pendapatan Retribusi Puskesmas SUKOSARI belum secara rutin setiap hari
disetor ke Kas Daerah.
B. TANGGAPAN
Kami selaku kepala Puskesmas SUKOSARI telah mengakui terhadap hasil
temuan yang dimaksud. Dan kami siap untuk memerintahkan kepada
Bendahara Penerimaan Pembantu untuk menyetorkan Pendapatan Retribusi
Puskesmas setiap hari ke Kas Daerah melalui Bendahara Penerimaan Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo secara rutin setiap hari , terhitung mulai
tanggal : 21 Januari 2013 dengan bukti foto copy terlampir.
Demikian surat tanggapan kami, atas perhatiannya disampaikan terima

kasih .

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Lampiran :- Ponorogo
di
P O N O R O G O.
Dalam rangka untuk lebih meningkatkan koordinasi dengan lintas sektor

terkait di tingkat kecamatan bersama Puskesmas dan Jaringannya, maka
bersama ini kami beritahukan bahwa kegiatan Rapat Koordinasi tersebut akan
dilaksanakannya besok :
Hari : S E LASA
Tanggal : 13 Nopember 2012
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Kecamatan Babadan
Kabupaten Ponorogo


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
10. A r s i p

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo, 14 Agustus 2013
No : 445/ /405.45/2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Kecamatan
Babadan
Lampiran :- Kabupaten Ponorogo
Perihal : Penugasan sebagai specimen Dana
PNPM-MP Kec. Babadan TA 2013 di
P O N O R O G O.
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan Program PNPM-MP

Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo TA 2013 , yang berkaitan dengan
kegiatan Posyandu di Desa Bareng dan Ngunut maka kami menugaskan
sebagai Specimen Rekening Bank yang akan dibuka kepada :
Nama : MURMINI Skep Nrs

Nip : 19690504 199003 2 013
Pangkat : P e n a t a / IIIC
Jabatan : Staf Puskesmas Sukosari Kecamatan Babadan
Kabupaten Ponorogo
Al amat : Kantor :
Jl.Wil No.30 Desa Sukosari Kecamatan Babadan
Kabupaten Ponorogo
Rumah :
Jl.Raya Ponorogo Magetan Dusun Krajan Rt.03 RW
02
Desa Sukosari Kecamatan Babadan Kabupaten
Ponorogo.
Demikian surat pemberitahuan dan penugasan kami , atas perhatiannya


NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. Arsip
SURAT PERNYATAAN
Nama : NUR CAHYO
NIP : 19650809 199103 2 006
GOL / Pangkat : Pengaturtk.I / II D
Jabatan : Staf Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Ponorogo
Sesuai Daftar Lampiran Keputusan Bupati Ponorogo
Nomor : 824/109/405.18/2013
Tanggal : 30 September 2013
Menyatakan bahwa saya telah memalsu tanda tangan pada waktu saya sebagai
staf Puskesmas Sukosari untuk pengajuan pinjaman pada bulan Februari 2013 ke PT Bank
Rakyat Indonesia Unit Kota II Cabang Ponorogo ,
Adapun yang saya palsu tanda tangannya adalah :

NIP : 196411 22 199103 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas SUKOSARI
Kabupaten Ponorogo
Nama : HARTONO
NIP : 196411 22 199103 2 004
Jabatan : Juru Gaji Kepala Puskesmas SUKOSARI
Kabupaten Ponorogo
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari
siapapun. Dan saya siap menanggung segala resiko yang akan saya terima .

Yang membuat Pernyataan
NUR CAHYO
NIP. 19650809 199103 2
006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOSARI
KECAMATAN BABADAN
PONOROGO
Ponorogo,
No : 445/ /405.45/2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth. ......
Lampiran :- ......................................
Perihal : UNDANGAN di
P O N O R O G O.
Sehubungan dengan menyambut Hari Kesehatan Nasional (HKN) ke

49 Tahun 2013 yang bertema MENUJU INDONESIA SEHAT DAN JKN
YANG BERMUTU , serta menyambut HARI DIABET Nasional. Maka
dengan ini kami mohon untuk menugaskan 4 (empat) orang kader kesehatan
yang didampingi oleh Perawat Ponkesdes untuk mengikuti sosialisasi penyakit
tidak menular (PTM) DIABETES MILLITUS (Kencing Manis) yang akan
diselenggarakan besok :
Hari : MINGGU
Tanggal : 10 Nopember 2013
Jam : 07.30 WIB
Tempat : GOR
Jl. Baru Ponorogo
Demikian surat undangan ini , dan atas perhatian serta kerjasamanya

NIP. 19641122 199103 2 004
Tembusan :
1. A r s i p
Ponorogo, 17 Desember 2013
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas SUKOSARI

Jl. Gunung Will No 30
Desa Sukosari Kecamatan Babadan
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO
Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Al amat :
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai tenaga wiyata bakti di

Puskesmas SUKOSARI Kecamatan BABADAN Kabupaten PONOROGO, terhitung mulai
tanggal : 17 Desember 2013.
Dan bersama ini saya mengucapkan banyak terima kasih atas bimbingan dan mohon maaf
apabila ada kesalahan .
Demikian Surat pengunduran diri ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya serta
atas keinginan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun .
Mengetahui Pemohon

Penata
NIP. 19641122 199103 2 004
SAKSI

Surat Taman Posyandu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Taman Posyandu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 6 Maret 2015

No : 005/ /405.09/2015 Kepada :

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Demikian surat pemberitahuan dan undangan kami , atas perhatiannya

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

No Desa Nama Keterangan

2 Desa Trisono 5. Bu Evi Kristina Kaur Kesra

3 Desa Gupolo 8. Bp Slamet Kamituwo dusun Gupolokulon

4 Desa Bareng 10.Bu Alfina Kamituwo dusun Bareng I

5 Desa Polorejo 12.Bp Supriyadi Kamituwo dusun Polorejo

6 Desa Ngunut 15.Bp Amri Kaur Kesra

7 Desa Cekok 18.Bp.Supriyanto Perangkat Desa

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

Ponorogo, 9 Maret 2015

No : 005/ /405.09/2015 Kepada :

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Demikian surat pemberitahuan dan undangan kami , atas perhatiannya

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Ponorogo, 13 Mei 2014

Menindak lanjuti surat edaran dari Posek/ Polres yang bernomor :

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 06 Nopember 2013

No : 445/ /405.45/2013 Kepada :

Menindak lanjuti surat Kepala PT Bank Rakyat Indonesia Unit Kota II

Nama : NUR CAHYO SITI DJUWARIYAH

Demikian surat pemberitahuan dan atas perhatiannya disampaikan

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

No : 800/ /405.09.28/2013 Kepada :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIK LINAWATI S.Sos

Nama : NUR CAHYO

KEPALA PUSKESMAS SUKOSARI

LILIK LINAWATI , S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIK LINAWATI S.Sos

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

NO NAMA / NIP GOL / PANGKAT JABATAN

NINA DWI RISTANTI Petugas Surveilans Puskesmas

TEMPAT : HOTEL DIRGAHAYU JL.SOEKARNO-HATTA PONOROGO

DIBEBANKAN PADA : DIPA Nomor : 024-03.3.059006/2013 Tanggal 05 Desember

LILIK LINAWATI , S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Untuk lebih meningkatkan koordinasi seluruh staf dan pemegang

Demikian surat pemberitahuan ini dan atas perhatian serta kerjasamanya

Kepala Puskesmas Sukosari

LILIK LINAWATI S.Sos

6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

No : 445/ /405.45/2012 Kepada :

Demikian surat pemberitahuan dan undangan kami , atas perhatiannya