PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
KANTOR KEPALA DESA BULUKERTO
( VILLAGE HEAD OFFICE )
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166
BULUKERTO 65334

Bulukerto, Maret 2013

Nomor : 100/ /422.330.4/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Walikota Batu
Lampiran : 1 ( Satu) bendel di
Perihal : Surat Pengusulan Pemberhentian BPD
Bulukerto yang habis masa bakti 2007-2013 BATU

Dasar Surat Keputusan Walikota Batu Nomor : 140/16/KEP/422.011/2007

tanggal 29 Maret 2007 tentang Penetapan Anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji Kota Batu, maka dipandang perlu segera
menyampaikan pengusulan pemberhentian Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Bulukerto yang habis masa baktinya 2007 – 2013 dan akan berakhir tanggal 29
Maret 2013, daftar nama-nama Anggota BPD terlampir.
Demikian surat pengusulan ini harap menjadikan periksa.

Kepala Desa Bulukerto

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

Tembusan Yth :
1. Camat Bumiaji di Bumiaji;
2. Arsip.
 DAFTAR NAMA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )
DESA BULUKERTO KECAMATAN BUMIAJI KOTA BATU

NO NAMA
1 Agus Setiawan
2 Agus Sujito
3 Daud Andoko
4 Eko Hadi Irawan Sugianto
5 Gatot Susilo
6 Nanang Adi Sutrisno
7 Nur Choliq
8 Prayitno
9 Ruslan
ALAMAT
RT. 06 RW.04 Dusun Gintung
RT. 02 RW.04 Dusun Gintung
RT. 03 RW. 01 Dusun Cangar
RT. 07 RW. 01 Dusun Cangar
RT. 05 RW. 03 Dusun Gintung
RT. 01 RW. 03 Dusun Gintung
RT. 01 RW. 02 Dusun Kliran
RT. 04 RW. 02 Dusun Kliran
RT. 07 RW. 02 Dusun Gemulo

Ketua BPD Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

RUSLAN,S.Pd EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PANITIA PENGANGKATAN
ANGGOTA BPD BULUKERTO
KECAMATAN BUMIAJI KOTA BATU
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166
BULUKERTO 65334

BERITA ACARA

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas Pukul Lima
Belas Wib sampai dengan Tujuh Belas Tiga Puluh Wib, bertempat di Kantor Desa Bulukerto,
Kecamatn Bumiaji Kota Batu, telah diadakan Rapat Musyawarah Penetapan Calon Anggota BPD
menjadi Anggota Tetap dan Pengganti Antar Waktu (PAW) BPD Bulukerto Periode tahun 2013-2019
oleh Panitia Pengangkatan Anggota BPD dengan keputusan sebagai berikut :
 Anggota Tetap BPD Bulukerto
1. SUKISWANTO
2. MAT SULIYAN
3. MIFTAQUN NASIKIN
4. SUHERMAWAN
5. LUKMAN HAKIM
6. RIANTONO
7. MOH. ARIP
8. SUHARTONO
9. MAHBUB UBAIDI
 Anggota Pengganti Antar Waktu BPD Bulukerto
10. DIDIK SANTOSO
11. MAHMUD EFFENDY
12. DANANG WICAKSONO
13. HENDRI MAHMUDI
14. MUSTAJIB
15. KARIONO
16. SUGIANTO
17. AGUS BUDIONO
17. HARI SUSANTO
Keputusan tersebut diatas telah disepakati secara bulat, tanpa ada unsur tekanan dan paksaan dan
dipatuhi semua pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya dan daftar hadir terlampir.

Dibuat di : Bulukerto
Tanggal : 7 Juni 2013

Mengetahui dan Menyetujui Ketua

Wakil darim peserta musyawarah Panitia Pengangkatan BPD

1. ………………………………………..

2. ……………………………………….

3. ………………………………………. RUSLAN,S.Pd

4. ……………………………………….

5. ……………………………………….

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PANITIA PENGANGKATAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD)
DESA BULUKERTO
KECAMATAN BUMIAJI – KOTA BATU
Jl. Kenanga No. 15 Bulukerto Telp. ( 0341 ) 591166
BULUKERTO 65334

Bulukerto, 18 Maret 2013

Nomor : 140 / / 422.330.4 / 2013 Kepada

Sifat : Penting Yth.Bpk/Ibu/Sdr ………………………
Perihal : Undangan ……………………………………
di
TEMPAT

Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara besuk pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 20 Maret 2013
Pukul : 15.00 Wib ( Jam 3 Sore )
Tempat : Kantor Desa Bulukerto
Acara : Pemotretan Bakal Calon Anggota BPD untuk kelengkapan SKCK
Demikian atas Pperhatian dan kehadirannya di sampaikan terima kasih

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

RUSLAN,S.Pd SISWO PRAYITNO,S.Sos

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Januari 2013
Pukul : 15.00 Wib s/d Selesai
Acara : Pembentukan Panitia Pengangkatan BPD Desa Bulukerto

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Ketua BPD Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

RUSLAN,S.Pd EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166 Bumiaji, Kode Pos 65334

BERITA ACARA

Bahwa pada hari ini kamis tanggal tujuh belas bulan januari tahun dua ribu tiga belas,
bertempat di Kantor Kepala Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji Kota Batu, mulai pukul 15.00 Wib
sampai dengan selesai, telah diadakan rapat Pembentukan Panitia Pengangkatan Badan
Permusyawaratan Desa ( BPD) Desa Bulukerto, yang dihadiri oleh Ketua dan Anggota BPD Desa
Bulukerto, Kepala Desa dan Perangkat Desa Bulukerto dengan Susunan Panitia Pengangkatan Badan
Permusyawaran Desa (BPD) Desa Bulukerto tersusun sebagai berikut :
1. Sdr. Ruslan,S.Pd Jabatan Ketua merangkap Anggota
2 Sdr. Ir. Daud Andoko Jabatan Wakil Ketua merangkap Anggota
3 Sdr. Siswo Prayitno,S.Sos Jabatan Sekretaris merangkap Anggota
4 Sdr. Drs. Agus Setiawan Jabatan Anggota
5 Sdr. Agus Mulyono Jabatan Anggota
6 Sdr. Agus Setiono Jabatan Anggota
7 Sdr. Suwantoro Jabatan Anggota
Adapun foto copy daftar hadir rapat terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bulukerto, 17 Januari 2013

Ketua BPD Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

RUSLAN,S.Pd EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166 Bumiaji, Kode Pos 65334

BERITA ACARA

Bahwa pada hari ini kamis tanggal tujuh belas bulan januari tahun dua ribu tiga belas,
mulai pukul 16.00.Wib sampai dengan selesai , bertempat di Kantor Kepala Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Kota Batu, telah diadakan rapat Penetapan Jumlah Anggota Badan
Permusyawaratan Desa ( BPD) Desa Bulukerto, yang dihadiri oleh Ketua dan Anggota BPD Desa
Bulukerto, Kepala Desa dan Perangkat Desa Bulukerto dengan kesimpulan hasil rapat sbb;
Bahwa jumlah penduduk Desa Bulukerto sampai dengan akhir tahun 2012 berjumlah kurang
lebih 6.404 ( Enam Ribu Empat Ratus Empat ) jiwa, maka sesuai dengan Peraturan Daerah Kota
Batu Nomor 6 Tahun 2006 Pasal 6 Ayat 2 Huruf C , maka Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa Bulukerto yang harus diangkat berjumlah 9 ( Sembilan ) orang.
Adapun foto copy daftar hadir rapat terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bulukerto, 17 Januari 2013

Ketua BPD Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

RUSLAN,S.Pd EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166 Bumiaji, Kode Pos 65334

Bulukerto, 17 Januari 2013

Kepada
Yth. Sdr. Camat Bumiaji
di
BUMIAJI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ / 422.330.4/2013

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berita Acara Susunan Panitia 1 (satu) bendel Dikirim dengan hormat
Pengangkatan Badan untuk menjadikan periksa.
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
Bulukerto
2. Berita Acara Penetapan Jumlah 1 (satu ) bendel
Anggota Badan Permusyawaratan
Desa ( BPD) Desa Bulukerto

Kepala Desa Bulukerto

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

Tembusan :
1. Yth. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kota Batu.
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir / Umur : / Tahun:
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa ( BPD) Desa Bulukerto dengan ini
menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Bulukerto Kecamatan
Bumiaji Kota Batu.

Bulukerto,

Yang Menyatakan
Calon Anggota BPD Desa Bulukerto

Materai 6000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD) DESA BULUKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir / Umur : / Tahun:
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa ( BPD) Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaj Kota Batu .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Bulukerto Kecamatan
Bumiaji Kota Batu.

Bulukerto,

Yang Menyatakan
Calon Anggota BPD Desa Bulukerto

Materai 6000

……………………………
 BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KOTA BATU
NOMOR 6 TAHUN 2006, BAB .II , PASAL.5 PERSYARATAN CALON ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) SEBAGAI BERIKUT :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; ( Surat Pernyataan )

2. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang dasar 1945 dan Pemerintah ( Surat
Pernyataan )
3. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat; ( Ijazah
Sekolah Dasar (SD) di sertakan dan Ijazah SLTP dan SD di ligalisir )
4. Berumur paling rendah 21 tahun; ( Foto Copy KTP )
5. Sehat jasmani dan rohani; ( Surat keterangan dokter Puskesmas )
6. Terdaftar sebagai penduduk desa Bulukerto secara sah minimal 2 ( dua ) tahun tidak terputus-
putus; ( Foto Copy Kartu Keluarga )
7. Berkelakuan baik yang dinyatakan dengan Surat Keterangan yang di keluarkan pejabat yang
berwenang; ( Surat Keterangan Catatan Kepolisian/ SKCK )
8. Mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di Desa setempat.
9. Bersedia dicalonkan menjadi Anggota Badan Permusyawaratan Desa ; (Surat
Pernyataan )
10. Tidak sedang menduduki jabatan tertentu dalam Pemerintahan Desa;
11. Bertempat tinggal di Desa setempat
 DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Januari 2013
Pukul : 15.00 Wib s/d Selesai
Acara : Penetapan Jumlah Anggota BPD Desa Bulukerto

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Ketua BPD Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

RUSLAN,S.Pd EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

 PANITIA PENGANGKATAN
ANGGOTA BPD BULUKERTO
KECAMATAN BUMIAJI KOTA BATU
Jl. Kenanga 15 Bulukerto Telp. (0341) 591166
BULUKERTO 65334

BERITA ACARA

Bahwa pada hari Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas
Pukul Lima Belas Wib sampai dengan Tujuh Belas Wib, bertempat di Kantor Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Kota Batu, telah diadakan Rapat Musyawarah seleksi Bakal Calon Anggota BPD
Bulukerto Periode 2013-2019 dari masing-masing Rukun Warga ke tingkat Desa oleh Panitia
Pengangkatan Anggota BPD dengan keputusan sebagai berikut:
1. Bahwa bakal calon anggota BPD Bulukerto dari RW. 01 Dusun Cangar sebanyak 4 orang dan
disepakati 2 orang anggota tetap dan 2 orang anggota PAW
2. Bahwa bakal calon anggota BPD Bulukerto dari RW. 02 Dusun Keliran sebanyak 6 orang dan
disepakati 3 orang anggota tetap dan 3 orang anggota PAW
3. Bahwa bakal calon anggota BPD Bulukerto dari RW. 03 Dusun Gintung sebanyak 4 orang dan
disepakati 2 orang anggota tetap dan 2 orang anggota PAW
4. Bahwa bakal calon anggota BPD Bulukerto dari RW. 04 Dusun Gintung sebanyak 4 orang dan
disepakati 2 orang anggota tetap dan 2 orang anggota PAW
5. Hasil seleksi bakal calon anggota BPD tingkat desa disepakati sejumlah 18 ( delapan belas) orang,
9 ( sembilan) orang anggota tetap dan 9 ( sembilan ) orang anggota Pengganti Antar Waktu (PAW)
daftar nama-nama terlampir
Keputusan tersebut diatas telah disepakati secara bulat, tanpa ada unsur tekanan dan paksaan
dan dipatuhi semua pihak.
Demikian Berita Acara ini di buat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan daftar hadir terlampir.

Di buat : Bulukerto
Tanggal : 27 Mei 2013

Mengetahui dan Menyetujui Ketua

Wakil dari peserta Musyawarah Panitia Pengangkatan BPD

1……………………………………..
2. ……………………………………
3…………………………………….
4……………………………………. RUSLAN,S.Pd
5……………………………………..

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO