YAYASAN DANA SETIAKAWAN GURU JAWA TENGAH

DASPEN PGRI JAWA TENGAH

Alamat: Jl. Lontar No. 1 Telp. (024) 8417424, F aks. (024) 8417424 Semarang 50125

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA DASPEN
YAYASAN DANA SETIAKAWAN GURU JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama/NIP/NPP : SUJATMIKO,S.Pd.Gr/19900713 202122 1 004/12350300351
Tempat/tanggal lahir : Blora , 13 Juli 1990
Jabatan : Guru Mapel PJOK
Unit Kerja : SDN 2 MENDENREJO
Nomor Pokok Anggota PGRI : 12350300351
Alamat Rumah : Dk.Sunggun Rt05/Rw02 Ds.Medalem Kec.Kradenan Kab.Blora

dengan ini menyatakan masuk sebagai anggota Daspen PGRI Jawa Tengah sejak:

2022

Selanjutnya, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Demi solidaritas korps dan untuk meningkatkan kesejahteraan anggota PGRI Jawa Tengah dengan ikhlas dan
rela, saya akan memberi sumbangan/bantuan kepada rekan-rekan anggota Daspen PGRI Jawa Tengah yang
pensiun, sesuai dengan katagori usia saya *), yaitu:
a. Katagori I Rp 15,00 (lima belas rupiah) usia s.d. 30 tahun
b. Katagori II Rp 20,00 (dua puluh rupiah) usia lebih dari 30 tahun s.d. 40 tahun
c. Katagori III Rp 25,00 (dua puluh lima rupiah) usia lebih dari 40 tahun
2. Perubahan katagori selanjutnya dilakukan oleh Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah menurut ketentuan yang
berlaku.
3. Pengelolaan dana sumbangan saya serahkan sepenuhnya kepada Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari siapapun selanjutnya mohon segera
dapat diproses.

Mendenrejo, 15 Desember 2023

Pimpinan Unit Kerja Yang membuat pernyataan:
SDN 2 MENDENREJO

ASTUTI TRI LESTARI,S.Pd.SD. SUJATMIKO,S.Pd.Gr

NIP/NPP 198708042009032004 NIP/NPP. 19900713 202122 1 004/12350300351
Mengetahui:
PENGURUS PGRI DASPEN PGRI JAWA
TENGAH KAB/KOTA .B..L.O..R..A............................... Ketua,

...........S..IN..T..O..N..G..J..O..K.O...K..U.S..W..O..R..O..,..S...P..D.................. ............................................................
........
NPA PGRI 12350500027 NPA PGRI

Keterangan:
- Lembar pertama untuk Daspen PGRI
- Lembar kedua Pengurus PGRI kab/kota
- Lembar ketiga Pengurus PGRI Cabang
- Lembar keempat untuk yang bersangkutan
*) Harap dilingkari salah satu pilihan (a, b, c, d) sesuai dengan usia ybs
PENGURUS
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )
KABUPATEN BLORA
Alamat : Jl.Gatot Subroto Km. 2 Telp.(0296) 532470 Kode Pos 58252 Blora

SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN

BADAN KESEJAHTERAAN PGRI PD II
KABUPATEN BLORA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sujatmiko,S.Pd.Gr
2. Tempat / tanggal lahir : Blora , 13 Juli 1990
3. NIP : 19900713 202122 1 004
4. No. Pokok Anggota PGRI : 12350300351
5. Pekerjaan / Jabatan : Guru / Mapel PJOK
6. Alamat kantor : Jl.Menden-Medalem Km 1,5 . Dk.Nglaren Ds.Mendenrejo
7. Alamat rumah : Dk.Sunggun Rt05/Rw02 Ds.Medalem Kec.Kradenan Kab.Blora

Didorong rasa kemanusiaan serta solidaritas Korp, dengan ini saya menyatakan secara tulus ikhlas untuk
menyumbangkan rekan - rekan anggota PGRI PD II Kabupaten Blora sebesar Rp5.000,- ( lima ribu rupiah )
untuk keperluan :
a. Anggota yang meninggal dunia
b. Anggota yang pensiun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari siapapun dan dapat
dipergunakan sebagai data yang dapat dipertanggungjawabkan.

Blora, 15 Desember 2023

Mengetahui
Pimpinan Unit / Sub Unit Yang membuat pernyataan

ASTUTI TRI LESTARI,S.Pd.SD. SUJATMIKO,S.Pd.Gr

NIP. 198708042009032004 NPA. 12350300351

Catatan : dibuat rangkap 4

1. 1 lembar PD II PGRI Kab. Blora
2. 1 lembar Cabang PGRI Kecamatan
3. 1 lembar Ranting PGRI
4. 1 lembar yang bersangkutan