DOKUMEN PORTOFOLIO

USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
TAHUN 2023

Diajukan untuk memenuhi salah satu

Persyaratan Pramuka Garuda Golongan Penegak
Yang diberikan oleh penguji Pramuka Garuda

Disusun oleh :

.............................................
NTA. .

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG 18 KABUPATEN PATI
KWARTIR RANTING 02 MARGOREJO
PANGKALAN MAN 1 PATI
 TAHUN 2023
.
BERITA ACARA
PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2020

Pada hari ini MINGGU tanggal 03 bulan DESEMBER tahun 2023, bertempat di SMPN 8
Pati, telah dilaksanakan pemeriksaan dan penilaian Pramuka Garuda, pada :

Golongan : Penegak
Jumlah Peserta : 5 putra, 5 putri, 10 peserta
Nomor Gugus Depan : 11.18.02.077/078
Nama Gugus Depan : MAN 1 Pati
Pangkalan (Sekolah) : MAN 1 Pati
Kwartir Ranting : 02 Margorejo
Kwartir Cabang : 18 Kabupaten Pati

Adapun peserta yang mengikuti penilaian Pramuka Garuda berjumlah 10 orang,

terdiri dari 5 putra dan 5 putri, dengan nama-nama sebagaimana terlampir.

Berdasarkan penilaian yang dilakukan oleh tim penilai yang dibentuk oleh gugus
depan dan direkomendasikan oleh Kwartir Ranting kemudian disahkan oleh Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Pati, dan mengacu kepada Keputusan Kwartir
Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka
Garuda, maka nama-nama terlampir dinyatakan LULUS menjadi Pramuka Garuda.
Selanjutnya akan mendapat pengesahan berupa surat keputusan dari Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang, sertifikat Pramuka Garuda dan
mendapatkan medali Pramuka Garuda sesuai dengan golongan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.

Pati, 03 Desember 2023

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1 Sukiman, S. Pd.,M. Pd Ketua 1 Kwarcab

2 M. Ali Syaifuddin Sekretaris 2 Kwarran
3 Nopianto, S. Pd Anggota 3 Pembina Gudep
4 Misbahul Munir, S. Pd.I Anggota 4 Khusus

DAFTAR PESERTA
PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2023

Golongan : PENEGAK
Nama Gugus Depan : MAN 1 PATI
Pangkalan Gudep (Sekolah) : MAN 1 PATI
Kwartir Ranting : 02 MARGOREJO
Kwartir Cabang : 18 KABUPATEN PATI

NO NAMA L/P NTA TEMPAT, TGL LAHIR GOL / TKU

1 MUHAMMAD FIRDAUS FAUZAL L - Pati, 08/08/2007 T/Laksana
2 FATAH NAJIHAN HAMALA JAVIER L - Jogja, 22/08/2006 T/Laksana
3 MUHAMMAD ROYCHAN ALFAIRUZI L - Pati, 06/07/2007 T/Laksana
4 MUHAMMAD ZIDAN AKBAR R. L - Pati, 06/10/2006 T/Laksana
5 ARSYADANI ZAINAL FIKRI L - Pati, 11/03/2007 T/Laksana
6 HANIVA APRILINA P - Pati, 22/04/2007 T/Laksana
7 JULIETMA CACA SEBTIA SUPARLAN P - Pati, 21/07/2007 T/Laksana
8 PUTRI SYAKILA ISTIQOMAH P - Pati, 01/03/2007 T/Laksana
9 RATIH EKA RUKMANA P - Pati, 25/04/2007 T/Laksana
10 NELA ROSYADA P - Pati, 20/12/2006 T/Laksana

Pati, 03 Desember 2023

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1 Sukiman, S. Pd.,M. Pd Ketua 1 Kwarcab

2 M. Ali Syaifuddin Sekretaris 2 Kwarran
3 Nopianto, S. Pd Anggota 3 Pembina Gudep
4 Misbahul Munir, S. Pd.I Anggota 4 Khusus
 DAFTAR ISI
PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA

1. Cover ...................................................................................................... 1

2. Berita Acara ............................................................................................ 2

3. Daftar Peserta ........................................................................................ 3

4. Daftar Isi ................................................................................................. 4

5. Pengajuan Pramuka Garuda .................................................................. 5

6. Rekomendasi Gugus Depan .................................................................. 6

7. Rekomendasi Kwartir Ranting ................................................................ 7

8. Biodata Peserta ...................................................................................... 8

9. Formulir Usulan ...................................................................................... 9

10. Lembar Pengecekan Kelengkapan Berkas ........................................... 10

11. Lembar Pengecekan Pemenuhan Poin-Poin ........................................ 11

12. Lampiran-lampiran ................................................................................ 13

 Pati, 03 Desember 2023
Perihal : PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
Kak Karnoto, S. Pd.,M.Pd
di
Tempat

Salam Pramuka,
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan Margorejo.

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, Kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka,

Hormat kami,
Orang Tua / Wali,
 ___________________
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PATI 02.077
GUGUS DEPAN PATI 02.078
BERPANGKALAN PADA MA NEGERI 1 PATI
Jl. P. Sudirman Km. 3 Pati Kode Pos 59163 Telp. (0295)383394
Email:humas@pramukamansapa.or.id.,Website:https://pramukamansapa.or.id/

REKOMENDASI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus Depan, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
NTA Pramuka :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di

Kwartir Ranting Kecamatan Margorejo pada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Pati.

Bersamaan dengan ini, kami lampirkan formulir pendaftaran disertai

kesanggupan kami untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam
Gerakan Pramuka.

Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, kami ucapkan terima kasih.

Pati, 03 Desember 2023

Majelis Pembimbing Guges Depan Gugus Depan Pati

Ketua, Pembina
 Asih Retno Susanti, S. Pd Nopianto, S. Pd
NTA. NTA.

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KABUPATEN PATI
KWARTIR RANTING 02 KECAMATAN MARGOREJO
Jl. P. Sudirman Km. 3 Pati Kode Pos 59163 Telp. (0295)383394

Pati, 03 Desember 2023

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth. KETUA KWARTIR CABANG

KABUPATEN PATI
melalui TIM VERIFIKASI PRAMUKA GARUDA
di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Kecamatan Margorejo memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA Pramuka :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
Golongan TKU :
Pangkalan (Sekolah) :
Alamat Rumah :

Untuk diusulkan sebagai Calon Pramuka Garuda Golongan Penegak

dari Pangkalan Gugus Depan MAN 1 Pati yang diselenggarakan oleh
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Pati Fasilitasi Kwarda
Jawa Tengah Tahun 2023.

Demikian surat ini kami sampaikan.

Atas perhatian Kakak, kami ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka

Kwartir Ranting Gerakan

Pramuka Kecamatan
Margorejo
Ketua,
 Karnoto, S. Pd.
NTA. 11.18.02.045.0002

IDENTITAS DIRI

1. Nama :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat Rumah :

5. Golongan Kepramukaan : T

6. NTA : 11.18.02.

7. Nomor Gudep : 11.18.02.078

8. Sekolah : MAN 1 Pati

9. Kwarran : Margorejo

10. Kwarcab : Pati

11. Agama : Islam

12. No. Telp/Hp :

13. Email :

14. Hobby :

15. Golongan Darah :

16. Nama Orang tua :

 a. Ayah :

b. Ibu :

17. Anak ke :

18. Jumlah Saudara :

19. Cita-cita :

................................20.....
Ketua Gudep Peserta,

................................... ....................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ka Mabigus
 ...............................................

LEMBAR PENGESAHAN

Dokumen Portofolio ini telah diteliti oleh Ketua Gugus Depan dan disahkan untuk uji
pramuka garuda oleh Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 01 Desember 2023

Mengesahkan, Diteliti oleh,

Kepala Sekolah / Madrasah selaku
Ketua Gugus Depan
Ketua Majelis Pembimbing Gugus
Depan

Drs. H. Amiruddin Aziz, M. Pd Asih Retno Susanti, S. Pd

 LEMBAR PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

Golongan Pramuka Garuda : GOLONGAN PENEGAK

Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah :
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
: M. FIRDAUS FAUZAL
: 02.077/078
MAN 1 PATI
: 02 MARGOREJO
: 18 KABUPATEN PATI

KET.
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Berita Acara Melampirkan berita acara dan daftar peserta penilaian yang
ditandatangani oleh Tim Penilai Pramuka Garuda
2. Surat pengajuan dari orang Melampirkan bukti surat pengajuan dari orang tua/wali
tua/wali
3. Surat rekomendasi dari gugus Melampirkan surat rekomendasi gugus depan yang ditanda-
depan tangani ketua gudep dan Ka Mabigus serta distempel
4. Surat rekomendasi dari Kwartir Melampirkan surat rekomendasi dari Kwartir Ranting ditanda-
Ranting tangani oleh Ketua Kwartir Ranting dan distempel.
5. Formulir usulan Melampirkan formulir usulan yang ditandatangani oleh
Peserta Didik, Orang Tua, Ketua Gudep dan Ka Mabigus
6. Lembar pengecekan kelengka- Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pan berkas permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap dan lulus di
Gugus Depan dan Kwartir Ranting
7. Lembar pengecekan Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pemenuhan point-point permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap sesuai Jukran
tentang Pramuka Garuda
8. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu pelajar dan
mengenai identitas diri surat keterangan.
9. Persyaratan pendukung menge-
nai riwayat pendidikan formal
10. Persyaratan pendukung lainnya
mengenai kursus,pelatihan atau
kegiatan pada gerakan pramuka
11. Persyaratan pendukung lainnya
jabatan didalam atau diluar
gerakan pramuka
12. Persyaratan pendukung lainnya
foto-foto kegiatan/aktivitas
dalam kegiatan kepramukaan
Ketua Tim Penilai,
_________________
NTA.
LEMBAR PENGECEKAN PEMENUHAN POINT POINT
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK
(Sesuai SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017 tentang PP Pramuka Garuda)
Nomor Urut
Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan
Perguruan Tinggi (sesuai dengan yang dicapai).
Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat.
Melampirkan fotocopy surat keputusan kepengurusan / surat
keterangan kepengurusan.
Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang mendukung terhadap
persyaratan pramuka garuda didalam maupun diluar gerakan
pramuka.
Pati, 03 Desember 2023
Pemeriksa / Penguji,
_________________
NTA.
Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,
________________
NTA. .
: ................................................................................
: ................................................................................
: 02.077/078
: MAN 1 PATI
: 02 MARGOREJO
: 18 KABUPATEN PATI
Lembar - 1
KETERANGAN
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
1. Memahami UUD NRI 1945 &
UU RI Nomor 12 Tahun 2010
tentang Gerakan Pramuka
2. Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penegak Laksana dan
berlatih sekurang-kuranya
selama tiga bulan setelah
dilantik.
3. Menjadi contoh yang baik
dalam gugus depan, dirumah,
di sekolah / perguruan tinggi,
di tempat kerja dan di
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasadarma.
SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
4. Telah memiliki tanda kecakapan
khusus (TKK) untuk pramuka
penegak sekurang-kurangnya
sembilan macam dari masing-
masing bidang kecakapan
khusus, dua macam tingkat
utama, tiga macam tingkat
madya. Jenis TKK yg diwajibkan
berdasarkan ketentuan gugus
depan dimana penegak berada.
5. Pernah mengikuti pertemuan
pramuka penegak, di tingkat
Ranting, Cabang dan Daerah.
Tentang UUD NRI 1945
1. Apakah anda hapal dengan pembukaan UUD
NRI 1945, jika hafal sebutkan.
2. Berapa jumlah BAB, Pasal dan Ayat pada UUD
NRI 1945 setelah di amandemen terakhir.
3. Apa saja pokok pikiran yang terdapat dalam
pembukaan UUD NRI 1945 alinea 1 sampai 4.
4. Apa maksud mengubah pembukaan UUD 1945
berarti mengubah Negara RI dan apa alasan
pembukaan UUD NRI 1945 tidak bisa dirubah.
5. Apa hakikat pembukaan UUD NRI 1945 serta
sebutkan lembaga peradilan sesuai UUD NRI
1945.
Tentang UU RI No. 12 Tahun 2010
1. UU RI No. 12 tahun 2010 tentang Gerakan
Pramuka disahkan dimana, tanggal berapa
serta oleh siapa.
2. Berapa jumlah BAB dan pasal UU RI No. 12
tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka.
3. Sebutkan asas, fungsi dan tujuan Gerakan
Pramuka berdasarkan UU RI No.12 tahun 2010.
4. Sebutkan hak dan kewajiban peserta Didik
gerakan pramuka berdasarkan UU RI No. 12
Tahun 2010.
5. Bagaimana sumber keuangan, pengelolaan
keuangan dan larangan Gerakan Pramuka
berdasarkan UU RI No. 12 tahun 2010.
1. Dibuktikan dgn fotocopy SKU dan surat tanda
lulus / surat keterangan Penegak Laksana dari
gugus depan.
2. Dibuktikan dengan fotocopy absensi latihan
rutin sangga atau ambalan.
1. Di gugus depan; dibuktikan dgn surat
keterangan dari Gugus Depan yang
ditandatangani oleh Pembina Gugus Depan dan
Ketua Mabigus, yang berisi mengenai hal-hal
yang dapat diteladani, dicontoh dari diri calon
pramuka garuda selama di gugus depan.
2. Di rumah; dibuktikan dengan surat keterangan
yang ditandatangani oleh Ketua RT yang berisi
mengenai hal-hal yang dapat diteladani atau
dicontoh dari diri calon Pramuka Garuda selama
di rumah.
Lembar - 2
KETERANGAN
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
Dibuktikan dengan fotocopy surat tanda lulus SKK/
surat keterangan SKK dari pembina satuan.
Dibuktikan dengan daftar kegiatan yang diikuti
meliputi nama kegiatan, penyelenggara, tempat
kegiatan dan waktu kegiatan serta fotocopy
piagam/sertifikat/ID Card kegiatan atau foto kegiatan.
 6. Tergabung dalam salah satu Dibuktikan dengan fotocopy kartu tanda
Satuan Karya Pramuka dan anggota/piagam/sertifikat diklat anggota saka/surat
mampu mengaplikasikan keterangan dari satuan karya pramuka.
keterampilan di satuan karya
pramuka tersebut.
7. Aktif membantu Pembina di Dibuktikan dengan surat keterangan dari
Gugus Depan gugusdepan yang dibantu membina sebagai
pembantu pembina, instruktur muda yang
ditandatangani oleh Ketua Gugus Depan.
8. Dapat mengoprasikan komputer Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
dan dapat memanfaatkan kursus atau pelatihan/ surat keterangan dari guru
teknologi informasi internet. TIK/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya atau dapat
praktek langsung.
9. Secara aktif menggunakan Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
salah satu bahasa internasional kursus atau pendidikan/ surat keterangan dari guru
bahasa inggris/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya
atau dapat praktek langsung.
10. Dapat menyelenggarakan suatu Dibuktikan dengan fotocopy proposal/ dokumentasi
proyek produktif yang bersifat kegiatan dan hasil evaluasi kegiatan (misalkan hasil
perorangan atau bersama di proyek produktif wirausaha, berkebun, membuat
lingkungan suatu produk, dll).
11. Sebagai penabung yang rajin Dibuktikan dengan fotocopy buku tabungan
dan teratur
12. Mampu menampilkan Dibuktikan dengan praktik langsung/ melampirkan
kecakapannya di bidang seni fotocopy piagam/sertifikat/dokumentasi dalam
budaya, olahraga, ilmu menampilkan kecakapannya.
pengetahuan dan teknologi di
depan umum.
13. Dapat melakukan kegiatan Dibuktikan dengan fotocopy proposal/ dokumentasi
pembangunan di lingkungannya kegiatan dan hasil evaluasi kegiatan (misalnya
mulai dari perencanaan, kegiatan kerja bakti, penegakan kedisiplinan,
pelaksanaan dan penilaian. kesadaran dalam hukum, dll).

Pati, 03 Desember 2023

Ketua Tim Penilai, Pemeriksa / Penguji,

_________________ _________________
NTA. NTA.

Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,

________________
NTA. .
-

LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)

Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
1 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
2 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
tingkat Penegak Laksana Penegak :
dan berlatih sekurang- tgl bln Thn
kurangnya 3 (tiga) bulan 1. Penegak Bantara 8 Mei 2022
setelah dilantik.
2. Penegak Laksana 10 Juli 2023

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan

3 Menjadi Contoh yang baik Surat pernyataan / keterangan :
dalam gugusdepan, di 1. Dari Orang tua : Ada / tidak *)
rumah, di 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak *
sekolah/perguruan tinggi, di Ka Mabigus
tempat kerja dan di 3. Dari Ketua RT : Ada / tidak *)
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasa Darma
4 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus (TKK) Pramuka Penegak :
untuk Pramuka Penegak a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual,
sekurang-kurangnya 9 Pembentukan Pribadi dan Watak
(Sembilan) macam dari tgl bln thn
masing-masing bidang
Kecakapan Khusus,
sekurang-kurangnya 2 (dua) 1. TKK ……………………………….............................
macam Tingkat Utama dan 3 Lulus Ujian 13 05 2023
(tiga) macam Tingkat
Madya,. Jenis TKK yang 2. TKK .……………………….....................................
diwajibkan berdasarkan Lulus Ujian
ketentuan gugusdepan
dimana Penegak berada. 3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
- 2 (dua) TKK Utama
- 3 (tiga) TKK Madya

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .……………………….....................................
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK Memasak
Lulus Ujian 16 03 2023

2. TKK Menyanyi
Lulus Ujian 05 10 2023

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK Gerak Jalan
Lulus Ujian 21 04 2023

2. TKK Pengamatan
Lulus Ujian 21 09 2023

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
5 Pernah mengikuti
pertemuan Pramuka 1. Kegiatan Gladian Pimpinan
25 Sangga
05 2023
Penegak, di tingkat Ranting, Hari : Minggu
Cabang, Daerah Tanggal : 13 Agustus 2023
Tempat : MAN 1 Pati 25 05 2023

2. Kegiatan Kemah Ukhuwah LP Ma’arif Pati

Hari : Kamis - Sabtu
25 05 2023
Tanggal : 9 – 11 September 2023
Tempat : Buper Regaloh

3. Kegiatan Jota-Joti
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 20 – 22 Oktober 2023
Tempat : SMKN 2 Pati

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
6 Tergabung dalam salah satu
Satuan Karya dan mampu 1. Saka :.............................................................
mengaplikasikan
Pangkalan :.............................................................
keterampilan di satuan
karya pramuka tersebut No. Anggota :.............................................................

Lampikan surat keterangan sebagai anggota

dari Pimpinan Saka yang diikuti
7 Aktif membantu Pembina di
gugusdepan Nama Pangkalan : ....................................................
No. Gudep : ....................................................
TMT membina : ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas 13
sebagai10Pembantu
2023
Pembina Gudep
8 Dapat mengoprasikan Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk
komputer dan 1. Menyalakan Komputer 13 10 √ 2023
memanfaatkan teknologi 2. Mengetik naskah Word √
informasi internet 3. Mengetik Tabel Excel √
4. Mengetik Naskah PPT √
5. Menyimpan file √
6. Membuka file √
7. Mengcopy file √
8. Menghapus file √
9. Menggunakan Flashdisk √
10. Melepas Flashdisk √
11. Mencetak √
12. Mengirim Email √
13. Menulis Berita di Medsos √
 14 05 2023
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
14. Mendownload berkas 14 05
√ 2023

15. Memanfaatkan android √

03 06 2023
9 Secara aktif menggunakan
salah satu bahasa
1. Jenis Bahasa : Inggris
internasional
Catatan percakapan yang dipraktikan :
15 05 2023

15 05 2023

17 05 2023

10 Dapat menyelenggarakan
20 07 2023
satu proyek produktif yang 1. Nama Proyek : Ternak Ikan dan Jamur
bersifat perorangan /
2. Tempat : Green
20 House
07 MAN2023
1 Pati
bersama di gugus depan
atau di satuan karya 3. Waktu : Juli 2023
25 07 2023
pramuka
4. Peserta : Tim Adiwiyata
5. Biaya :-

Lampirkan Fotocopi proposal

10 dan laporan
04 2023
kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka 10 04 2023
11 Sebagai penabung yang rajin
dan teratur Nama Tabungan : BRI Simpedes
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
12 04 2023
Tgl setoran awal : 15 Juli 2022
Lampirkan fotocopy buku12tabungan
05 dari Bank
2023
dan perlihatkan buku tabungan asli

12 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya

kecakapan di bidang seni
Rebana
budaya, olahraga, ilmu
pengetahuan dan teknologi 2. Olahraga
di depan umum
Taekwondo
3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Pengelola Website
13 Dapat melakukan kegiatan
pembangunan di lingkungan 1. Nama Kegiatan : Pembuatan Irigasi
mulai dari perencanaan
2. Tempat : MAN 1 Pati
pelaksanaan, dan penilaian.
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
3. Waktu : Agustus 2022
4. Peserta : Tim Adiwiyata
5. Biaya :-
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan
surat keterangan
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PATI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 PATI
Jl. P.Sudirman km.03 Telp/ Facs.(0295) 383394 Pati 59163
e-mail : man_01_pati@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B- 104/ Ma.11.38/HM.01/ 12/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MAN 1 Pati menerangkan bahwa :

Nama :
NISN :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang bersangkutan adalah siswa/I Madrasah Aliyah Negeri 1 Pati tahun pelajaran 2023/2024. Yang
bersangkutan selama menjadi siswa di MAN 1 Pati berkelakuan baik dan patuh pada peraturan MAN 1
Pati yang berlaku.
Dmikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 10 November 2023

Kepala,

`
Amiruddin Aziz
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Umur :

Menerangkan bahwa anak kami :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

Adalah anak yang baik dalam bergaul dalam masyarakat dan tidak pernah melanggar
Norma Hukum maupun Norma Susila dalam bermasyarakat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Pati
Tanggal : 10 November 2023

Yang membuat Pernyataan

_______________________________
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini Minggu tanggal 03 bulan Desember tahun 2023 telah dilaksanakan
penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga / Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :

1. Nama : ……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………..
3. Pangkalan : …………………………………………….
4. Kwarran : ……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 tahun
2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan
anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera
mendapatkan tindak lanjut.
Pati, 03 Desember 2023
Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarcab

2. Sekretaris Kwaran

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Tomas*) Khusus

T/D