3x4
(Berwarna)
BIODATA PENYUSUN
1. Tanda Pramuka Garuda Golongan : PENGGALANG
Disusun oleh :
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN : SULTAN HASANUDIN
NO GUGUS DEPAN : 28026
PANGKALAN SMP MUTIARA INSANI
Alamat : Kav.alL no-3 perum mrdang lesstari legok kab tangerang-banten
.
FORMULIR PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA
Dengan Hormat,
Perkenankan kami yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :
Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan Kelapa Dua
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan menerima anak kami, diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Orang tua/wali
TAJUDIN
FORMULIR PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA
Dengan Hormat,
Perkenankan kami yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :
Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang.
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan menerima anak kami, diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Orang tua/wali
TAJUDIN
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN SULTAN HASANUDIN DAN CUT NYAK DIEAN
28025 - 28026
PANGKALAN SMP MUTIARA INSANI
Alamat : Kav.alL no-3 perum mrdang lesstari legok kab tangerang-banten .
R E K O M E N D A S I
Nomor : 021/28.04.28.025.026-A
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugusdepan, dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :
Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Kecamatan Kelapa Dua dan atau di Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang.
Bersamaan dengan ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami
untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam gerakan pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan menerima anak kami, diucapkan terima kasih.
Salam Pramuka,
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
NTA Pramuka :
Golongan TKU :
Sekolah :
Alamat Rumah :
Salam Pramuka
_________________
NTA.
TAHUN 2019
L/P
1. Tanda Pramuka Garuda Golongan : PENGGALANG
18 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 FORMULIR PENGAJUAN KWARTIR RANTING
2 FORMULIR PENGAJUAN KWARTIR CABANG
3 SURAT REKOMENDASI DARI GUGUS DEPAN
4 SURAT REKOMENDASI DARI KWARTIR RANTING
5 FORMULIR USULAN
6 CATATAN PRIBADI
7 LEMBARAN PENGECEKAN KELENGKPAN BERKAS
8 LEMBARAN PENGECEKAN PEMENUHAN POIN – POIN
19. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan dan di Luar Kepramukaan :
NO Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 WK.PRATAMA PUTRI 2019 - 2020 SMP MUTIARA INSANI
2 SEKRETARIS 2019 - 2020 SMP MUTIARA INSANI
3
4
5
20 Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :
1 MANDIRI
2 KREATIF
3 TEGAS
4
5
6
7
21. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
NO Jenis / Macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan
1 BINTANG TAHUNAN KA GUDEP 3 OKTOBER 2019
2
3
4
5
Pengusul,
Mengetahui;
Majelis Pembimbing Gugusdepan Ketua Gugusdepan/
Ketua, Pembina
9.b.
No Peristiwa Penting Tanggal Tempat
1 KETIDURAN DILAPANGAN 22 MARET 2019 KAMPOENG KELAPA
2 MENCIUM TANAH 9 NOVEMBER 2018 GN. BUNDER
3
KETERANGAN
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Formulir pengajuan dari orang Melampirkan bukti formulir pengajuan dari orang
tua/wali tua/wali
2 Surat pengajuan/rekomendasi Melampirkan surat pengajuan/ rekomendasi dari
dari gugusdepan gugusdepan yang ditandatangani ketua
gudep/pembina satuan dan distempel.
3 Surat pengajuan rekomendasi Melampirkan surat rekomendasi dari kwartir
dari Kwarran ranting di tanda tangani ketua dewan kehormatan
/ ketua kwarran dan distempel.
4 Formulir Usulan Melampirkan Formulir usulan yang
ditandatangani oleh peserta didik, ketua gudep,
dewan kehormatan dan ketua kwarran.
5 Catatan pribadi anggota Melampirkan berkas catatan pribadi anggota
pramuka yang ditandatangani pembina dan
distempel.
6 Syarat-syarat pramuka Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai
dengan permintaan dipersyaratan yang sudah
lengkap dan lulus digudep dan kwarran.
7 Persyaratan pendukung Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu
lainnya mengenai identitas diri pelajar dan surat keterangan.
8 Persyaratan pendukung Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD,
lainnya mengenai riwayat SMP, SMA dan PERTI (sesuai dengan yang
pendidikan formal dicapai).
9 Persyaratan pendukung Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat.
lainnya mengenai kursus,
pelatihan atau kegiatan
digerakan pramuka
10 Persyaratan pendukung Melampirkan fotocopy surat keputusan
lainnya jabatan didalam atau Kepengurusan / surat keterangan kepengurusan.
diluar gerakan pramuka
11 Persyaratan pendukung Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang
lainnya foto-foto kegiatan/ mendukung terhadap persyaratan pramuka
aktivitas dalam kegiatan garuda didalam maupun diluar gerakan pramuka.
kepramukaan
_________________ _________________
NTA. NTA.
LEMBAR PENGECEKAN PEMENUHAN POINT POINT
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
(Sesuai SK Kwarnas No. 038 Tahun 2017 Tentang PP Pramuka Garuda)
_________________ _________________
NTA. NTA.
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN SULTAN HASANUDIN DAN CUT NYAK DIEAN
28026 - 28026
PANGKALAN SMP MUTIARA INSANI
Alamat : Kav.alL no-3 perum mrdang lesstari legok kab tangerang-banten .
SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 /28.04.28.025-026 - A
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembina Satuan Putra, dengan ini menerangkan
bahwa :
Yang telah diuji lulus dan memenuhi Syarat Kecakapan Khusus, sehingga yang
bersangkutan berhak untuk mendapat dan mengenakan Tanda Kecapakan
Khususnya. Berikut Tanda Kecakapan Khusus yang telah diuji lulus dari yang
bersangkutan :
Moch. Ridwan
NTA. 28.04.28.025.005
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN SULTAN HASANUDIN DAN CUT NYAK DIEAN
28026 - 28026
PANGKALAN SMP MUTIARA INSANI
Alamat : Kav.alL no-3 perum mrdang lesstari legok kab tangerang-banten .
SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 28.04./28.025-026 - A
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembina Satuan Putri, dengan ini
menerangkan bahwa :
MOCH. RIDWAN
NTA. 28.04.28.025.005
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN SULTAN HASANUDIN DAN CUT NYAK DIEAN
28025 - 28026
PANGKALAN SMP MUTIARA INSANI
Alamat : Kav.alL no-3 perum mrdang lesstari legok kab tangerang-banten .
SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 /28.04.28.025-026 - A
Adalah benar yang bersangkutan berkelakuan baik sesuai dengan trisatya dan dasa
darma. Berikut hal-hal yang dapat diteladani dari yang bersangkutan :
No Uraian Keterangan
1 AKHLAK BAIK
2 KESOPANAN BAIK
3 KEDISIPLINAN BAIK
4 KEPRIBADIAN BAIK
5 PERCAYA DIRI SANGAT BAIK
6 KOMPETITIF SANGAT BAIK
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.