PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

AT TAQWA

L
O
G
O

T
P
Q

J
I
K
A

A
D
A

Alamat : Dusun Dadapan Desa Ketep Kecamatan Sawangan

Kabupaten Magelang
 Format Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ : AT TAQWA

Alamat : Dusun Dadapan Desa Ketep

Nama Kontak : SUMEH ARWADI

Telepon Kontak : 085726050386

Email Kontak : attaqwa690@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran 

2. Profil Lembaga 

3. Fotokopi Akta Yayasan

4. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi/ Yayasan 

5. Fotokopi KTP Pengurus 

 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
AT TAQWA
Dusun Dadapan Desa Ketep Kecamatan Sawangan
Kabupaten Magelang

Nomor : 01/TPQ.NH/X/2021 Magelang, 21 Oktober 2021

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional TPQ

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di
MAGELANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMEH ARWADI

NIK : 3308071005780004
Pekerjaan : Pendidik
Jabatan : Ketua TPQ At Taqwa
Alamat : Dsn. Dadapan Ds. Ketep Kec. Sawangan

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Quran yang diselenggarakan oleh
masyarakat :

Nama Calon Lembaga : TPQ AT TAQWA

Alamat Calon Lembaga : Dsn. Dadapan Ds. Ketep Kec. Sawangan
Nama Yayasan Calon Penyelenggara : ………………………..……….…………………………….…
Alamat Yayasan Calon Penyelenggara: ………………………..……….…………………………….…
Nomor Akta Notaris : ………………………..……….…………………………….…

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran Lembaga
pendidikan Al Quran beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua TPQ At Taqwa

Ttd & Stempel

Sumeh Arwadi
 PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : TPQ Al Quran/Dasar *
2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ atau jenis lainnya
3) Nama Lembaga : TPQ At Taqwa
4) Alamat Lembaga : Dsn. Dadapan
5) Provinsi : Jawa Tengah
6) Kabupaten : Magelang
7) Kecamatan : Sawangan
8) Desa : Ketep
9) RT/RW atau Jalan : 006/003
10) Kode Pos : 56481
11) Email : attaqwa690@gmail.com
12) Kepala : Sumeh Arwadi
13) No Kontak : 085726050386
14) Lembaga Pembina : Badko TPQ
15) Metode Pembelajaran : Iqra
16) Nomor Induk Statistik : 411233081400

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : Takmir Masjid Al Fatah
2) Alamat : Dadapan
3) Provinsi : Jawa Tengah
4) Kabupaten : Magelang
5) Kecamatan : Sawangan
6) Desa : Ketep
7) RT/RW atau Jalan : 006/003
8) Nomor Akta Yayasan :-
9) NPWP :-

c. Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1. Budi Prasetyo Kepala Dusun Dsn. Dadapan
2. Sumeh Arwadi Penasehat Dsn. Dadapan
3. Sartini Takmir Masjid Dsn. Dadapan
4. Maryanti Ketua Dsn. Dadapan
5. Sumeh Arwadi Sekretaris Dsn. Dadapan
6. Jami Bendahara Dsn. Dadapan
7. Ust Mochammad Zubaidi Sie Pendidikan Dsn. Dadapan
8. Lasih Sie Pendanaan Dsn. Dadapan
9. Ari Nurwiyati Sie Pendanaan Dsn. Dadapan
10. Desy Fitriana Sie Humas Dsn. Dadapan
11. Nur Istiqomah Sie Humas Dsn. Dadapan
12. Madyo Sie Perlengkpan Dsn. Dadapan
13. Sargi Sie Perlengkpan Dsn. Wonolelo
2. Pendidik dan tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir Lulusan Jabatan

1. Sumari 7 Jan 1974 SLTA Pendidik / Pengajar
2. Surono 21 Feb 1980 SLTA Pendidik / Pengajar
3. Jami 8 Feb 1978 SLTA Pendidik / Pengajar
4. Ust Mochammad Zubaidi 03 Mar 1882 MTs Pendidik / Pengajar
5. Lasih 25 Jul 1984 SLTP Pendidik / Pengajar
6. Ari Nurwiyati 18 Feb 1992 SLTP Pendidik / Pengajar
7. Desy Fitriana 21 Des 2000 SLTA Pendidik / Pengajar
8. Nur Istiqomah 27 Mei 2002 SLTA Pendidik / Pengajar

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 3 3x6 
Ruang Ibadah 
Ruang Kantor 
Ruang Bermain 
Alat Permainan 

Keterangan :
* (Pilih Salah Satu)

Sawangan, 28 Desember 2020

Kepala TPQ NURUL HIDAYAH

Sumari
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DESA WONOLELO

KECAMATAN SAWANGAN

========================================================================
No. Kode Desa : 33. 08. 07. 2006

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor : 08/144/15/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : M MARPOMO
Jabatan : KepalaDesa/Kelurahan Wonolelo

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama TPQ : NURUL HIDAYAH

Nama Kepala TPQ : SUMARI
Alamat TPQ : Dsn. Wonolelo Ds. Wonolelo Kec. Sawangan
Kab. Magelang Prov. Jawa Tengah

benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Wonolelo

M Marpomo

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. TPQ/TQA/RTQ yang bersangkutan.
3. Arsip.
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
NURUL HIDAYAH
Dsn. Wonolelo Ds. Wonolelo Kec. Sawangan
Kabupaten Magelang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Sumari

Jabatan : Ketua TPQ Nurul Hidayah

Alamat TPQ : Dsn. Wonolelo Ds. Wonolelo Kec. Sawangan

..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. TPQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai- nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan
dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan
Bhinneka TunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin
operasional TPQ;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA ini benar adanya dan tidak
dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap
untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. TPQ yang kami kelola siap melaksanakan Standar minimal kurikulum TPQ yang diamanatkan oleh
pemerintah Indonesia melalui Kantor Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Magelang 28 Desember 2020

Ketua TPQ NURUL HIDAYAH

Materai Rp.6.000

Nama Jelas,TandaTangan &Stempel

 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
NURUL HIDAYAH

Dsn. Wonolelo Ds. Wonolelo Kec. Sawangan Kabupaten Magelang

SUSUNAN PENGURUS

1. Penasehat : H Siswonuryanto
2. Ketua : Sumari
3. Sekretaris : Surono
4. Bendahara : Jami
5. Anggota : Lasih
6. Anggota : Ari Nurwiyati
7. Anggota : Desy Fitriana
8. Anggota : Nur Istiqomah

Seksi - Seksi

1. Pendidikan : Ust Mochamad Zubaidi

2. Keamanan : Alif Fauzan
3. Humas : Desy Fitriana
4. Perlengkapan : Madyo
5. Kebersihan : Sarti
6. Usaha ekonomi : Lasih

Magelang 28 Desember 2020

Kepala TPQ NURUL HIDAYAH

Sumari
 DATA SANTRI
TPQ NURUL HIDAYAH
Dusun Wonolelo Desa Wonolelo Kecamatan Sawangan
Kabupaten Magelang

NOMOR JENIS KE ALAMAT

NAMA TEMPAT NAMA
KELA LA ORANG TUA PEKERJAAN
Urut Induk SANTRI TGL LAHIR ORANG TUA
MIN S
1 080181 ADINDA RIZKI ARSITA Magelang, 13-07-2009 P III Seneng Susanto Wonolelo Petani
2 080168 AGNA DEVIRA HIDAYATI Magelang 18-08-2009 P II Karju Klampahan Petani
3 080146 AKHYAR AINURROHMAN Magelang, 27-06-2014 L I Sargi Wonolelo Wirasawasta
4 080142 ALVINO ALAIKA REVINSYAH Magelang 25-09-2014 L I Sidik Umar Ma’fud Wonolelo Buruh
5 080150 ALYA FARAH QONITA Magelang, 25-04-2011 P II Suroto Wonolelo Sopir
6 080127 ANGGIARA RIFKY ALFIONESSA Magelang, 18-01-2014 P I Darsinu Wonolelo Buruh
7 080137 ANUGRAH RAFFA KRISTIANTO Magelang, 15-08-2014 L I Wahyu Kristanto Wonolelo Wirasawasta
8 080128 AQILA ZAHWA NUR ALFISA Magelang, 15-03-2015 P I Adi Saputro Wonolelo Buruh
9 080124 ARKAN NAUVAL AFKAR Magelang, 15-09-2014 L I Heru Erfani Wonolelo Petani
10 080151 ARYA DWI WIDIASTORO Magelang, 02-11-2011 L II Wakimin Wonolelo Petani
11 080152 ATIKA NURAINI Magelang, 16-06-2013 P II Sutris (Alm) Wonolelo Petani
12 080184 ATTHARIO MAUZA SATRIYA Magelang 20-04-2016 L 1 Maryanto Wonolelo Wirasawasta
13 080153 AUDILLA RYZA FELISHA Magelang, 19-06-2013 P II Slamet Wonolelo Petani
14 080182 AULIA FARA DESTIANA ERJI Magelang, 11-12-2012 P I Jumadi Wonolelo Karyawan Swasta
15 080148 AXSELO JURO REYNAND Magelang, 14-04-2016 L I Riyanto Wonolelo Sopir
16 080184 AZRIL FALLAH ZULFIANDI Magelang, 06-08-2015 L I Riyadi Wonolelo Buruh
17 080154 AZZAHRA ULFA NOORAYA Magelang, 02-04-2013 P II Riyadi Wonolelo Petani
18 080129 BINAR SYAQUINA MUSDALIFAH Magelang, 09-10-2016 P I Wahidah Indah MT Wonolelo Karyawan Swasta
19 080182 CANDRA Magelang L III Fathurrohman Wonolelo Sopir
20 080141 CHEVANA ERSHA ADITYA PUTRI Magelang, 21-07-2015 P I Roni Andriyanto Wonolelo Wirasawasta
21 080149 DARRENT DJANUE FIRMANSYAH Magelang, 27-01-2012 L I Putri Anggreany Wonolelo Petani
22 080169 DIAN ANWAR AFFANDI Magelang, 10-04-2009 L III Maryadi Wonolelo Pedagang
23 080164 DIKA ARIEF NURROZAK Magelang, 21-08-2010 L II Warjono Wonolelo Petani
24 080118 DWI NUR AL VIANSYAH Magelang, 27-06-2014 L I Sutego Wonolelo Petani
25 080188 DZAKIYAH ELVINA ARISTA Magelang, 08-03-2013 P I Senen Klampahan
26 080122 EGA ARKAN SAPUTRA Magelang, 30-01-2012 L I A.Prapto Puji Suranto Wonolelo Petani
27 080155 ELYA FARAH QONITA Magelang, 25-04-2011 P II Suroto Wonolelo Sopir
28 080170 ERDIANA LAILA SALSABILA Magelang, 17-07-2008 P III Bejo (Alm) Wonolelo Petani
29 080165 FAEIZ ABIMANYU Magelang, 30-08-2008 L II Supri Wonolelo Petani
30 080121 FAHMI AMMAR BAGUS WIJAYA Magelang, 25-02-2015 L I Hartono Wonolelo Wirasawasta
31 080144 FAIZAH AL FIRDAUSI Magelang, 11-06-2011 P I Suwar Wonolelo Petani
32 080156 FIRMAN HIDAYAT Magelang, 02-12-2010 L II Suroso Wonolelo Petani
33 080120 HAIKAL NURUL MUSTOFA Magelang, 01-09-2015 L I Mochammad Subedi Wonolelo Wirasawasta
34 080166 IMAM ALFAUZI Magelang, 12-01-2009 L II Hartono Wonolelo Wiraswasta
35 080131 INEZ ARICIA PRATISTA Magelang 24-05-2015 P I Tri Anto Wonolelo Sekdes
36 080134 JESIKA STEVANI Magelang 10-03-2015 P I Slamet Wonolelo Petani
37 080177 KARUNIA MAHARANY Magelang, 22-06-2010 P III Arief Sumarno Wonolelo Sopir
38 080180 KHAYLA DWI ARIFA Magelang, 20-08-2008 P III Bejo Kuswanto Wonolelo Petani
39 080175 LAMUN PRIADI Magelang, 18-04-2002 L III Sutris (Alm) Wonolelo Petani
40 080140 MARINKA INDRA KIRANA Magelang, 05-07-2013 P I Rohmat Wonolelo Sopir
41 080179 MAULIDA DZUROTUN NAFISA Magelang, 08-02-2011 P III Rochiman Wonolelo Sopir
42 080173 MEI NOVA TRI ANJANI Magelang, 13-05-2011 P III Agus Wari Wonolelo Petani
43 080136 MUHAMMAD DAFFANKA ZAFAKHI Magelang, 24-09-2001 L 1 Saryanto Klampahan Perangakat Desa
44 080116 MUHAMMAD DWI ALFIKAR Magelang, 14-04-2011 L I Supar Wonolelo Buruh
080126 MUHAMMAD FADHIL AZIQRO Magelang, 21-06-2013 L I Slamet Klampahan Swasta
45 PRATAMA
46 080125 MUHAMMAD HAIDAR ALHUSAINI Magelang, 5-08-2013 L I Fahrudin Wonolelo Wirasawasta
47 080174 MUTIARA CINTIA SARI Magelang, 05-08-2008 P III Nur Rohim Wonolelo Buruh
48 080185 NABILA RAHMAT DANI Magelang 25-06-2013 P 1 Sukimin Wonolelo Petani
49 080138 NABILA SAFA RAFIF Magelang, 17-03-2015 P I Ginut Wonolelo Petani
50 080157 NAFILA DEWI KHODIJAH Magelang, 22-01-2013 P II Madyo Wonolelo Petani
51 080172 NAFIS ALVITA PRIMAWESTI Magelang, 27-04-2009 P III Suyat Wonolelo PNS
52 080135 AKIFA NAILA DWI WARDHANI Magelang, 03-11-2014 P I Warsidi Wonolelo Petani
53 080183 NATASYA NADINE PRAMESYA Magelang, 01-01-2009 P III Triyono Wonolelo Wirasawasta
54 080163 NAULA ICHA KIRANA Magelang, 28-06-2010 P II Supardi Wonolelo Buruh
55 080187 NAUVAL IRGIQ ZEIN NASIHIN Magelang, 02-06-2014 L I Riadi Klampahan
56 080132 NEVA RISMALA RAHMADANI Magelang, 13-08-2011 P I Suradi Marni Wonolelo Petani
57 080159 NEZA AYU SHARASITHA Boyolali , 24-06-2012 P II Bandi Wonolelo Wirasawasta
58 080171 NOVITA AISYA PUTRI Magelang, 05-01-2011 P III Parli Wonolelo Petani
59 080178 OLIFIA DEVICANTIKA Magelang, 02-08-2010 P III Sukri Wonolelo Pedagang
60 080119 RAGIL PRASETYO Magelang, 16-06-2014 L I Suwar Wonolelo Petani
61 080158 RAMDAN KAFFA AGUSTIANSYAH Magelang, 21-08-2010 L II Panut Suyono Wonolelo Wirasawasta
62 080147 RAYQAL ABID RAJENDRA Magelang, 17-03-2015 L I Nur Rohim Wonolelo Buruh
63 080162 REGILANG M.ZIDANE TRI PAMBUDI Magelang, 14-01-2010 L II Sangkrip Wonolelo Wirasawasta
64 080133 SALWA FATIMATUZZAHRO Magelang 7- 03- 2016 P I Surono Wonolelo Karyawan Swasta
65 080160 SANIA VINJA DESTIANA Magelang, 12-12-2011 P II Slamet Haryanto Wonolelo Petani
66 080176 SEPTIAN AHMAD RIFA’I Magelang, 20-09-2010 L III Suradi Wonolelo Pedagang
67 080117 SYAHRUL NEYMAR BAGASTYO Magelang, 07-11-2013 L I Suwarno Wonolelo Petani
68 080161 SYIVA DWI EFIANA Magelang, 15-02-2011 P II Gene Wonolelo Petani
69 080167 TAMAM MAULANA REKZZA FAUZI Magelang, 6-03-2007 L II Adi Saputro Klampahan Buruh
70 080145 VIONA ADELIA NASYA Magelang, 15-11-2014 P I Suryanto Wonolelo Wirasawasta
71 080186 WAHYU IKHSAN Magelang, L I Wasno Wonolelo Petani
72 080139 WIELLONA GENDHIS QINANTI Magelang, 22-03-2016 P I Sarno Wonolelo Petani
73 080130 JASMINE MAYSALUNA SALSABILA Magelang, 15-11-2014 P I Dono Dwi Prasetyo Wonolelo Petani
080183 YUDISTIRA MAHENDRA PUTRA Magelang, 07-02-2006 L 1 Budi Wonolelo Buruh
74 ALFIANTO
75 080123 ZIDAN ACHMAD MUSTOFA Magelang, 06-01-2014 L I Joko Sarmudi Wonolelo Petani

Wonolelo 28 Desember 2020

Kepala TPQ Nurul Hidayah

Sumari
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
AT TAQWA
Alamat : Dusun Dadapan 006/003 Ketep, Sawangan Magelang

Kelas
No Hari Materi Pengasuh

Kelas 1, 2, 3, 4, 5, Persolatan
6lid 1,2,3
1 Ahad Sumeh Arwadi
b. Iqro’ jilid 4,5,6 Doa sehari-hari
c. Al-Qur’an
I q r o’ & BTQ Sartini
2 I q r o’
Senin Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6
Sumeh Arwadi
Tadarus Alqur’an & Tajwid
I q r o’ & BTQ

Selasa Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6 Sumeh Arwadi

3 I q r o’

4 Rabu Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6 Fiqih Sumeh Arwadi

5 Kamis Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6 Hafalan Surat Pendek Sumeh Arwadi

6 Jum’at Libur

Tarikh
6 Sabtu Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6 Sumeh Arwadi
Hafalan Sholat

JADWAL KEGIATAN
Keterangan : - Kegiatan Mulai Jam 16.00 – 18.00

Dadapan tgl 28 Desember 2020

TPQ Nurul Hidayah

Sumari Surono
Ketua Sekretaris
Foto Kegiatan
LAMPIRAN
FOTO COPY KTP PENGURUS
PERHATIAN .......!!!!!
Bagi lembaga yang mengajukan izin
operasional maka harus memiliki
buku-buku administrasi,
minimal sbb :
1. Buku Induk Santri
2. Buku Tamu
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Inventaris Barang/
Sarana dan Prasarana
5. Buku Raport siswa
6. Buku Daftar Hadir Siswa
7. Buku Nilai Siswa
8. Buku Daftar Hadir Guru