LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN

TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM

SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN KEANGGOTAAN UNIT

Kepada
Ykh, Ketua DPD BKPRMI Kota Pagaralam
Cq. Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Kota Pagaralam
Di_
Pagaralam

Nomor : ………………......................................
Lamp : ………………………………………..
Hal : Permohonan Untuk Didaftar
Sebagai Binaan BKPRMI

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu ‘Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan mengacu pada prosedur dan tata tertib Keanggotaan Unit TKA/TPA LPPTKA-
BKPRMI Kota Pagaralam, maka bersama ini kami sampaikan Surat Permohonan
Pengesahan Keanggotaan Unit dibawah koordinasi Lembaga Daerah yang Saudara pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini pula kami kirimkan beberapa lampiran sebagai
berikut :

1. Isian Formulir Keanggotaan Unit

2. Struktur/Susunan Kepengurusan Unit
3. Biodata Kepala Unit dan Pembina (Ustadz/ah)
4. Daftar Nama-nama Santri TKA / TPA
5. Fotocopy Piagam/Sertifikat Penataran
6. Foto Masjid/Gedung dan Proses belajar di TPA

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima
kasih, teriring doa Jazakumullah Khairan Katsiraan.

Billahi Fii Sabilil Haq

Wassalamu ‘Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pagaralam, 06 Maret 2023

Mengetahui,
Ketua Umum Kepala Unit 033
DPK BKPRMI Kec. Dempo Utara

Ustadz Muksin Salmiati S,Pd.I

 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM

FORM SUPERVISI UNIT TK/TPA

1. Nama TK/TPA : Al-Muttaqin 1

2. Lembaga/ Pendiri Penyelenggara : Rumah tahfidz Al-Qur’an
(Organisiasi/ Yayasan/ Masjid/ Pribadi)
3. Tgl, Bulan & Tahun Berdiri : 08 Februari 2002
4. Lokasi :
 Alamat/Jalan : Gunung Agung Tengah
 Desa/Kelurahan : Agung Lawangan
 Kecamatan : Dempo Utara
 No. Tlp/HP : 085269017759
 Email ; ati60897@gmail.com
 Akun Sosial Media
 Facebook : Salmiati Maduhir
 Instagram : Salmiati Maduhir
 Lainnya …………. : -
5. Nama Kepala Unit : Salmiati
6. Jumlah Ustadz/Ustadzah : Laki-laki - Orang
: Perempuan 2 Orang
7. Jam Kegiatan
a. Pagi : Pukul - s/d -
b. Siang : Pukul- s/d -
c. Sore : Pukul 16.00 s/d 18.00
d. Malam : Pukul - s/d -

8. Keadaan Santri

JENIS KELAMIN
NO JENJANG JUMLAH KETERANGAN
LK PR

1 TKA (Usia 4-6 Thn) 4 4 8

2 TPA (Usia 7-12 Thn) 10 10 20

3 TQA (Telah wisuda) 6 6 12

JUMLAH 20 20 40
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM

9. Tempat/Sarana Belajar : Masjid/Musholah/Langgar/Rumah/Bangunan Sendiri *)

(*Coret yang tidak perlu)

10. Status Gedung : Waqaf / Sewa / Milik Sendiri *)

11. Sarana Yang Tersedia : Ruang Belajar 1 buah

Halaman Bermain : tidak ada *)
Ruang Kantor : tidak ada
Ruang Guru : tidak ada
Alas Belajar : ada
Ruang Wudhu : ada
Ruang sholat : ada
Lemari Kantor : tidak ada
Komputer : tidak ada
Papan Tulis : ada
Buku Administrasi : ada
Alat peraga : ada
Sound System : ada
Papan Nama Unit : tidak ada
Bagan Organisasi : tidak ada
Perpustakaan Santri : tidak ada
Tabungan Santri : ada
*) Coret yang tidak perlu

12. Jarak dengan unit TK/TPA binaan BKPRMI terdekat sekitar lokasi
1. TK/TPA ……………………………………………. Jarak +/...........................m
2. TK/TPA ……………………………………………. Jarak +/...........................m
3. TK/TPA ……………………………………………. Jarak +/...........................m
4. TK/TPA ……………………………………………. Jarak +/...........................m
13. Lain-lain
Susunan Pengurus Unit, Pengurus Persatuan Orang Tua Santri (POS), nama-nama Santri, dan
lain-lain dibuat dalam lembar tersendiri (sebagai lampiran).

Pagaralam, 06 Maret 2023

Disetujui,
Supervisor
DPK BKPRMI Kec. Dempo Utara

Ustadz Muksin
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM

BIODATA KEPALA UNIT

UNIT TKA/TPA : 033

1. Nama Lengkap : Salmiati S,Pd.I

2. NIK : 1672035407670001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Agung Tengah, 14 Juli 1967

5. Alamat Lengkap : Gunng Agung Tengah, RT 09, RW 03, Kel Agung lawangan, Kec Dempo
Utara

6. Jabatan di TPA : KepalaUnit

7. Telpon / HP : 085269017759

8. Pendidikan Terakhir : S1 PAI

9. Mulai menjabat tahun : 08 Februari 2002

10. Pelatihan Kepala Unit/guru mengaji yang pernah diikuti :

a) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

b) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

c) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

d) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

e) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

Pagaralam, 06 Maret 2023

Pengajar

(Salmiati, S.Pd.I)
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM

BIODATA GURU/PENGAJAR
UNIT TKA/TPA : 033

11. Nama Lengkap : Azzah salandega

12. NIK : 1672036706990001

13. Jenis Kelamin : Perempuan

14. Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Agung Tengah, 27 Juni 1999

15. Alamat Lengkap : Gunng Agung Tengah, RT 09, RW 03, Kel Agung lawangan, Kec Dempo
Utara

16. Jabatan di TPA : Guru Pendamping

17. Telpon / HP : 081310419657

18. Pendidikan Terakhir : S1 Bahasa Inggris

19. Mulai mengajar tahun : 2022

20. Beban mengajar perhari : 2 jam tatap muka / Santri

21. Pelatihan guru mengaji yang pernah diikuti :

f) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

g) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

h) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

i) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

j) ………………………Tahun ........... penyelenggara ...........................

Pagaralam 06 Maret 2023

Pengajar

(Azzah Salandega S.Pd)

 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM
DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI

Kelas (TK/
No Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat
TPA)
1. Qori Pagaralam,8-4-2019 Gunung Agung TK
Tengah
2. Qaira Pagaralam1 Gunng Agung Tengah TK

3. Ilham Pagaralam Gunng Agung Tengah TK

4. Anjani Pagaralam Gunng Agung Tengah TK

5. Muhammad Gibran P Pagaralam Gunng Agung Tengah TK

6. Gibran Tiko Pagaralam Gunng Agung Tengah TK

7. Larasati Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah TK

8. Muthmaina Pagaralam Gunng Agung Tengah TK

9. Fajar Arohman Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS 3

10. Faris Arohim Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah TPA

11. Gobank Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah TPA

12. Revan Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah TPA

13. Rafi Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah TPA

14. Rafli Gunung Agung Gunng Agung Tengah TPA

15. Danis Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

16. Dafi Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

17. Muzafah Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS 5

18. Husnah Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS5

19. Azah Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS5

20. Salsabela Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS 6

21. Alya Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS 6

22. Zahira Gunung Agung Gunng Agung Tengah KELAS6

23. Regina Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS 6

24. Ratu faiqo Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS 1

25. Syifa Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS 1

 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM
26. Ratu Pagaralam Gunng Agung Tengah KELAS 2

27. Azam Pagaralam Gunng Agung Pauh KELAS 5

28. Naila Pagaralam Gunng Agung Pauh KELAS 4

29. Afika Pagaralam Gunng Agung Pauh KELAS 4

30. Bella Pagaralam Gunng Agung Pauh KELAS 2

31. Carles Pagaralam Pagaralam KELAS 2
32. Ibam Kerinjing Kerinjing KELAS 4
33. Muhammad Fadhil Tanjung Sakti Tanjug Sakti KELAS 3
34. Divania Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS 3

35. Rizky Gn.Agung Tengah Gunng Agung Tengah KELAS 5

36. Zahra Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

37. Eka Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

38. Hafizah Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

39. Anggun Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

40. Marsandi Pagaralam Gunng Agung Tengah TPA

Pagaralam, 06 Maret 2023

KETUA DPD BKPRMI USTADZAH
KECAMATAN DEMPO UTARA

USTADZ MUKSIN SALMIATI S.Pd.I

LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN
TAMAN KANAK-KANAK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA
MASJID INDONESIA
( LPPTKA-BKPRMI ) KOTA PAGAR ALAM