P R O P O S A L

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL QUR’AN

TAHUN ANGGARAN 2021

LOGO LEMBAGA

Nama Lembaga :
Nomor Statistik :
Alamat : Jalan …..
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LAMONGAN
KOP LEMBAGA

Nomor : SPm-…/TPQ-…./../08/2021 Lamongan, 31 Agustus 2021

Lampiran : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan Operasional Pendidikan
Lembaga Pendidikan Al Qur’an T.A. 2021

Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
c.q. Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Di - J A K A R T A

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3909 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun
Anggaran 2021 dan dalam rangka pemenuhan kebutuhan operasional Pendidikan Al Qur’an,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun

Anggaran 2021. Dokumen persyaratan terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

________________________
 KOP LEMBAGA

PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

.......................................................................................................

A. IDENTITAS YAYASAN
1. Nama Yayasan :
2. Alamat Lengkap :
3. Akte Notaris :
a. Nama :
b. Nomor :
c. Tahun :
4. Surat Keterangan Pengesahan Notaris :
a. Nomor :
b. Tanggal :
5. NPWP :

B. IDENTITAS LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

1. Jenjang Pendidikan : PAUD Al Qur’an/Dasar/Lanjutan
2. Jenis Satuan Pendidikan : TKQ/TPQ/TQA/RTQ
3. Nama Lembaga :
4. Alamat Lembaga :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
5. Alamat Email :
6. Tanggal, Bulan, dan Tahun Berdiri :
7. Status Tanah :
a. Luas Tanah seluruhnya :
b. No. Sertifikat Tanah/Ikrar Wakaf :
c. Luas Bangunan :
8. Lembaga Pembina : Ma’arif / Aisyiyah / LPPTKA / Banko TPQ /
Bkpaksi / Qiro’ati / Yambu’ah / An
Nahdliyah / Tilawati /............
9. Metode Pembelajaran : Qiro’ati / An Nahdliyah / Iqra’ / Al Barqi /
Yanbu’ah / Tilawati / Al Jabari / ............

C. IDENTITAS KEPALA LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Alamat Rumah :
5. Nomor HP/WA :
6. NIK :

D. SUSUNAN PENGURUS ORGANISASI/YAYASAN

No. Nama Jabatan Alamat

1 Ketua
 2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil Sekretaris
5 Bendahara
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota

E. VISI LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

F. MISI LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

G. TUJUAN LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

H. JUMLAH USTADZ/USTADZAH
1. Laki-laki :
2. Perempuan :
Jumlah Seluruhnya :

DAFTAR NAMA-NAMA USTADZ/USTADZAH

No Nama TTL Pend. Terakhir Alamat Jabatan

I. JUMLAH SANTRI/SANTRIWATI
1. Laki-laki :
2. Perempuan :
Jumlah Seluruhnya :

DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI/SANTRIWATI

No. Induk
No Nama TTL Alamat Nama Ayah
Santri
J. KURIKULUM LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN
No Kelas Standar Kompetensi Kompetensi Dasar

K. JADWAL KEGIATAN BELAJAR LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

No Hari Waktu Kelas Materi Nama Ustadz

L. KEADAAN SARANA DAN PRASARANA

1. Menurut Status Kepemilikan
Ada/Tidak Status Kepemilikan
Jenis Jumlah
Ada Sendiri Pinjam Sewa
Ruang Belajar
Ruang Guru
Ruang Kepala
Ruang Tenaga Administrasi
Ruang Ibadah
Ruang Bersuci
Ruang Bermain
Media Pembelajaran

2. Menurut Kelayakan
Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar
Ruang Guru
Ruang Kepala
Ruang Tenaga Administrasi
 Ruang Ibadah
Ruang Bersuci
Ruang Bermain
Media Pembelajaran

M. SUMBER DANA
1. Orang Tua Santri
2. Swadaya Masyarakat
3. Pemerintah
4. Pribadi Pengasuh
5. Lain-lain (Bisa dijelaskan)

Lamongan, . ......................... ........

Kepala LPQ ...........................
.............................

........................................................
 KOP LEMBAGA

JADWAL KEGIATAN PEMBELAJARAN

TPQ …………………………………
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PIAGAM IZIN OPERASIONAL
SK IZIN OPERASIONAL
 KOP LEMBAGA

KEPUTUSAN KEPALA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

………………………………………………..
NOMOR: Skep-000/TPQ-0000/00/08/2021

TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN
BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL QUR’AN
TAHUN ANGGARAN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola keuangan dan kegiatan Bantuan
Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2021, perlu dibentuk Unit
Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Taman Pendidikan Al Qur’an ….......… tentang
Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan Operasional Pendidikan Al
Qur’an Tahun Anggaran 2021;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pesantren (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 191, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6406);
2. Peraturan Menteri Agama Nomor 30 Tahun 2020 tentang Pendirian dan
Penyelenggaraan Pesantren (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1432);
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 91 Tahun 2020 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Pendidikan Al Qur’an
4. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3909 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Al
Qur’an Tahun Anggaran 2021.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan Operasional
Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2021 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Unit Pelaksana Keuangan dan Kegiatan Bantuan mempunyai tugas
menatakelolakan keuangan, melaksanakan kegiatan pembangunan, dan
melaporkan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2021.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Lamongan
Pada Tanggal 28 Agustus 2021

Kepala,

…………………………..
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA TAMAN PENDIDIKAN AL
QUR’AN ………………………………….
NOMOR : Skep-000/TPQ-0000/00/08/2021
TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN
BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL
QUR’AN TAHUN ANGGARAN 2021

Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun
Anggaran 2021

No. NAMA JABATAN

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Anggota

5 Anggota

Kepala,

……………………………
 KOP LEMBAGA

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL QUR’AN
…………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Jumlah Dana : Rp. 10.000.000

No. Komponen Jumlah Dana

Pembelian/Pengadaan Buku Ajar atau Buku

1 900.000
Bacaan Santri
Pembayaran Honor Bulanan Pendidik dan Tenaga
2 4.500.000
Kependidikan

3 Belanja Bahan Habis Pakai 600.000

4 Langganan Daya dan Jasa 800.000

Pembinaan dan Penguatan Kompetensi Pendidik

5 900.000
dan Tenaga Kependidikan

6 Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan Santi 800.000

Pemeliharaan dan Perawatan Sarana Prasarana

7 1.500.000
Lembaga

Jumlah Total 10.000.000

Lamongan, 28 Agustus 2021

Kepala,

……………………………
BUKU REKENING
FOTO PAPAN NAMA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

FOTO KEGIATAN PEMBELAJARAN SANTRI

 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : SP-../TPQ-…./../08/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................
Nama Lembaga : TPQ ...................................................................................

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3909 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun
Anggaran 2021, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Taman Pendidikan Al Qur’an (TPQ) kami adalah Lembaga Pendidikan Al Quran yang
masih aktif melaksanakan pembelajaran Al Qur’an sesuai dengan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam Nomor 91 Tahun 2020 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Pendidikan Al Qur’an,
2. Data Taman Pendidikan Al Qur’an (TPQ) yang kami sampaikan dalam proposal pengajuan
BOP TPQ Tahun Anggaran 2021 adalah benar adanya,
3. Bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al
Qur’an Tahun Anggaran 2021 sesuai Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
3909 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Al
Qur’an Tahun Anggaran 2021,
4. Bersedia menggunakan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an sesuai pengajuan
yang kami kirimkan,
5. Jika data yang kami sampaikan tidak sesuai dengan regulasi yang berlaku, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan perundang-undangan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Lamongan, 28 Agustus 2021

Kepala

Materai
Rp. 10.000
 …………………………….

KOP LEMBAGA

Nomor : SPm-…/TPQ-…./../08/2021 Lamongan, 30 Agustus 2021

Lampiran : 1 bendel
Hal : Permohonan Rekomendasi Bantuan Operasional
Pendidikan Lembaga Pendidikan Al Qur’an T.A. 2021

Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lamongan

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3909 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an Tahun
Anggaran 2021 dan dalam rangka pemenuhan kebutuhan operasional Pendidikan Al Qur’an serta
untuk pemenuhan persyaratan Bantuan Operasional tersebut, maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an

Tahun Anggaran 2021. Dokumen persyaratan terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

________________________