PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman No. 01 Kelurahan Tengah Kecamatan Cibinong Kode Pos 16914

INSTRUMEN VERIFIKASI
BOP PAUD TAHAP ITAHUN 2021

I. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama Lembaga : TK AISYIYAH 1 CILEUNGSI

2. NPSN : 69868503
3. Jenis PAUD : TK KB SPS Lainnya
4. Status PAUD : Bagiandari Yayasan BerdiriSendiri
5. Nomor Ijin Operasional : 396/TK/JB/I/1988
6. Tahun Berdiri : 1984
7. Hari dan Waktu Kegiatan : Senin - Jum’at (Pagi)
8. Tempat Kegiatan : Sekolah
9. Nama Ketua Lembaga : Dega Dielentika, S.Pd.i
10. Alamat Lembaga : Perum PTSC Jl. Anggrek No. 25
11. NPWP : 014787873436001
12. Nomor Rekening : 0069654789100
13. Nama Yayasan : Pimpinan Cabang Muhammadiyah Cileungsi
14. No Akta Yayasan : C2.HT.01.03.A.165
15. Status Yayasan : Milik Sendiri Menginduk

II. DATA SISWA

Data Siswa berdasarkan dapodik per tanggal 28 Febuari 2021 : 28 orang

Usia 3 - 4 Thn Usia 4 - 5 Thn Usia 5 - 6 Thn Jumlah Ket

Siswa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Jumlah 3 5 8 13 7 20 16 12 28

III. BUKTI PENDUKUNG

a. Formulir Pendaftaran ( Wajib )

b. Kartu Keluarga ( Wajib )
c. Akte Kelahiran ( Jika Ada )
d. Kartu Identitas Anak ( Jika Ada )

IV. LOKASI PEMBELAJARAN

A. Lingkup Satu Desa : … Peserta Didik L : … P: … Jumlah :

B. Lingkup Satu Kecamatan : … Peserta Didik L : .. P: … Jumlah :
C. Lingkup Diluar Kecamatan : … Peserta Didik L : .. P: .. Jumlah :

Catatan : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

Bogor,.................................
Penilik Ketua Lembaga

________________________ _________________________
NIP :