YAYASAN PENDIDIKAN SANTA CICILIA

SEKOLAH DASAR St. CICILIA III

TERAKREDITASI A
Jl. Ancol Selatan II No. 17 Sunter Agung , Jakarta Utara 14350
Telp. (021) 6450748 e-mail : sd_st.cicilia@yahoo.co.id

Nomor : 55 / CC / K / I / 2023 Jakarta, 10 Januari 2022

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(keluar) Yth. Kepala Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikikan DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan pindah dari orang tua/wali peserta didik :
1. Nama peserta didik :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Berasal dari SD/MI :
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
6. Nama Orang Tua /Wali :
7. Alamat Orang Tua/Wali :
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
9. Terlampir
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan keluar;
b. Fotokopi Buku Rapor dan menunjukkan aslinya ;
c. Fotokopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan ; dan
d. Fotokopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang berasal
dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat.

Berasama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudag saya tekiti keabsahannya dan
selanjuttnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang SD dan PKLK Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta.

Telas diperiksa data Ybs Kepala SDS Cicilia III

Kepala Satuan Pendidikan
Kecamatan Tanjung Priok

…………………….…….…. Lucia Asmi Purwanti, S.Sos.

NIP ……………….…….….. NIP -

Nomor ……... Nomor ……...

Tanggal ……... Tanggal ……...
Menyetujui Menyetujui
Kepala Suku dinas Pendidikan Kepala Bidang SD dan PKLK
Wil. I Jakarta Utara

………………………..……. ………..…………………….
NIP …………………..…….. NIP …….….………………..