KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : Jakarta, …………………………….

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(Keluar) Yth, 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
2. Kepala Bidang ………………………………
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan pindah dari orangtua/wali peserta didik :

1. Nama peserta didik : ………………………………………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ………………….. Semester : ………………
4. Nomor Induk Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………….
5. Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………………………………….
6. Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………….
7. Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………….
9. Terlampir
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan keluar;
b. Fotocopi Buku Rapor dan menunjukan aslinya;
c. Fotocopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan, dan
d. Fotocopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang
berasal dari Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat;

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan
selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang SD dan PKLK Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta.

Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Telah diperiksa data ybs Pengawas/Penilik Kepala Sekolah,
Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan Kebon Jeruk

_______________________ _________________ ______________

NIP ……………………….. NIP ……………………….. NIP ……………………

Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Menyetujui
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat

_______________________
NIP ………………………..
 KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : Jakarta, …………………………….

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik Baru Kepada
(Masuk) Yth, 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat
2. Kepala Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Menindaklanjuti permohonan pindah dari orangtua/wali peserta didik. Dengan hormat saya
sampaikan formasi di sekolah yang saya pimpin pada tahun pelajaran ………./………. Masih dapat menerima
peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan perpindahan calon peserta didik baru :
1. Nama : ………………………………………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Berasal dari SD/MI : Kelas : ………………….. Semester : ………………
4. Nama Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………
5. Nomor Induk Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………….
6. Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………………………………….
7. Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………………………………………….
9. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
10. Nomor surat keterangan dari sekolah asal : …………………………………………………………………..
11. Terlampir
a. Surat permohonan orang tua/wali tentang perpindahan masuk Peserta Didik bermaterai
Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah) ke Satuan Pendidikan tujuan,
b. Surat keterangan pindah dari Satuan Pendidikan asal diketahui Dinas Pendidikan/Suku Dinas
Pendidikan setempat.
c. Fotocopi Rapor yang telah dilegalisasi oleh Kepala Satuan Pendidikan dan menunjukan Buku
Rapor Asli.
d. Fotocopi sertifikat akreditas Satuan Pendidikan.
e. Fotocopi surat izin operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang berasal dari
Satuan Pendidikan yang dikelola oleh masyarakat, dan
f. Surat keterangan bahwa Peserta Didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena
melakukan pelanggaran Tata Tertib Satuan Pendidikan.
12. Catatan
a. Rasio kelas : …….. peserta didik, sekarang baru terisi …… peserta didik
b. Formasi masih tersedia …….. peserta didik

Bersama ini saya sampaikan berkas data-data di atas yang sudah saya teliti saya teliti keabsahannya
dari sekolah asal, dan selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Telah diperiksa data ybs Pengawas/Penilik Kepala Sekolah,
Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan Kebon Jeruk

_______________________ _________________ ______________

NIP ……………………….. NIP ……………………….. NIP ……………………

Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Menyetujui
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat

_______________________
NIP ………………………..